去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液45例臨床分析

羅 飛 李 冉

河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

重型顱腦外傷后引發(fā)顱內(nèi)壓增高或腦腫脹，病死率高，當(dāng)藥物等保守療法不能有效緩解顱內(nèi)壓增高時(shí)，實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓是搶救的必要且有效措施，但此手術(shù)也容易引起諸如腦膨出、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、硬膜下積液等多種并發(fā)癥，處理不當(dāng)，同樣威脅病人生命，影響治療效果。我科自2000－01～2010－10對45例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者進(jìn)行了多種方法治療，取得一定經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2000－01～2010－10收住重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后形成硬膜下積液患者45例，男31例，女14例；年齡18～63歲。所有病例均在入院后施行急診手術(shù)，其中42例行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，3例行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中對存在血腫患者行清除術(shù)；手術(shù)過程均順利，無發(fā)生意外。術(shù)后情況：手術(shù)后早期所有病例意識及一般狀況均出現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)，瞳孔散大及光反射出現(xiàn)不同程度回復(fù)，病情逐漸好轉(zhuǎn)；隨后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)病人病情恢復(fù)停止或較前加重；依據(jù)病情復(fù)查顱腦CT，4～7d出現(xiàn)硬膜下積液6例，7～14d出現(xiàn)28例，14d后出現(xiàn)11例，其中有8例行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的患者出現(xiàn)對側(cè)硬膜下積液。硬膜下積液量（根據(jù)多田氏公式計(jì)算）：其中積液量≤20mL共16例，21～50mL共23例，50～100mL共5例，＞100mL共1例。

1.2 方法 根據(jù)患者硬膜下積液量、積液位置及骨窗與積液關(guān)系、患者的一般情況等決定處理方案。本次研究依具體情況和處理方法將患者分為5組：（1）保守治療組：積液量20mL及部分積液量21～50mL且中線結(jié)構(gòu)移位不明顯、減壓窗張力不高、病情穩(wěn)定的患者21例，采取保守治療，包括：頭部骨窗彈性繃帶加壓包扎，限制強(qiáng)脫水劑的使用，抑制腦脊液分泌、腰穿、高壓氧治療，促進(jìn)積液吸收，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護(hù)腦組織，并行動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查。（2）經(jīng)皮穿刺組：對于積液量較多、有腦室受壓或臨床癥狀明顯的穩(wěn)定型患者，以及動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查積液量增多，積液位于骨窗下或鄰近的患者11例，采用經(jīng)皮穿刺，必要時(shí)留置引流，引流時(shí)間5～7d；并采用保守治療組方案治療。（3）鉆孔引流組：對于積液量較多，積液位于骨窗對側(cè)的患者8例行鉆孔引流，之后治療參照經(jīng)皮穿刺組方案。（4）去骨瓣開顱手術(shù)組：對于積液量較多、有腦室受壓或臨床癥狀明顯者，以及動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查積液量增多，積液位于骨窗對側(cè)，考慮鉆孔引流效果不好患者，再次去骨瓣開顱手術(shù)。（5）腦室－腹腔分流術(shù)組：對于積液量大，持續(xù)增多，引流時(shí)間長的3例患者，行腦室－腹腔分流術(shù)。

2 結(jié)果

27例硬膜下積液消失，17例硬膜下積液明顯減少，積液量小，出院后仍予長期觀察；1例硬膜下積液無明顯減少，但顱高壓癥狀消失。

3 討論

我國重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫；（2）深昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；（3）有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（4）體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變。由于重型顱腦損傷的救治病死率高，因此探討它的治療方法一直是神經(jīng)外科研究的重要課題。開顱去骨瓣減壓術(shù)可以盡早解除對正常腦組織的壓迫，挽救患者生命和正常的神經(jīng)功能［1］。國外Coplin等多位學(xué)者研究證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓作為重型顱腦損傷首選術(shù)式是安全且可行的［2］。國內(nèi)江基堯等的研究也證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷具有良好效果［3］。雖然對于重型顱腦損傷病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)可以挽救了許多患者的生命，但是在臨床操作中也發(fā)現(xiàn)由此導(dǎo)致了一系列的并發(fā)癥，硬膜下積液是其中一種。并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與顱腦損失的嚴(yán)重程度有關(guān)，對重型顱腦損傷患者在采用綜合治療的同時(shí)，及時(shí)處理并發(fā)癥可有效降低術(shù)后病死率和改善預(yù)后［4］。

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液多見于額顳部，可分為兩種類型：一種是去大骨瓣處同側(cè)的硬膜下積液；一種是對側(cè)的硬膜下積液。它們的形成機(jī)制考慮如下：（1）蛛網(wǎng)膜破裂活瓣形成學(xué)說學(xué)說［5］：顱腦損傷發(fā)生的瞬間，腦組織在顱腔內(nèi)出現(xiàn)位置移動(dòng)，蛛網(wǎng)膜被撕裂，撕裂口形成活瓣，腦脊液從撕裂口流入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙而無法回流，集聚形成硬膜下積液，容易發(fā)生在輕中度閉合性顱腦損傷的病人中；另外后期由于腦水腫消退，顱壓下降，再加上去骨瓣后腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)空間相對增大，在此過程中蛛網(wǎng)膜可能再次被撕裂，導(dǎo)致腦脊液外流。（2）漏出學(xué)說［6］：顱腦損傷后血腦屏障被破壞，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成分外滲，聚積入硬膜下腔，積液內(nèi)的蛋白含量升高，可使?jié)B透壓升高，周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分?jǐn)U散進(jìn)入硬膜下腔，積液量不斷增大。（3）腦脊液吸收障礙學(xué)說［7-8］：受傷后腦組織損傷壞死、術(shù)后腦水腫、炎性反應(yīng)等均可造成蛛網(wǎng)膜粘連，腦脊液循環(huán)受阻，容易在局部聚積。（4）壓力失衡學(xué)說：早期顱內(nèi)壓增高使腦組織從減壓窗膨出，而在顱內(nèi)壓下降后腦組織不易復(fù)位，牽拉腦內(nèi)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致對側(cè)硬膜下負(fù)壓，促使硬膜下積液的形成。

依照術(shù)后硬膜下積液的進(jìn)展情況分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和演變型四種類型［9］，采用不同方法處理：（1）消退型和穩(wěn)定型首選保守治療，但要隨訪；若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，及時(shí)復(fù)查顱腦CT，積液增多，須行穿刺引流或手術(shù)治療。（2）對于進(jìn)展型病例，同側(cè)硬膜下積液可行經(jīng)頭皮穿刺積液腔抽出積液，同時(shí)加壓包扎，如一次不行可多次穿刺，或經(jīng)頭皮穿刺置管，引流出硬膜下積液，本法要注意置管時(shí)間不宜過長；如上述方法失敗，可進(jìn)行積液腹腔分流術(shù)；對側(cè)的硬膜下積液可行鉆孔外引流術(shù)，如癥狀持續(xù)加重，復(fù)查CT積液仍存在或增多，可考慮去骨瓣開顱硬膜下積液清除術(shù)或采用積液腹腔分流術(shù)。（3）對于演變型病例，原則上均應(yīng)通過手術(shù)進(jìn)行體外引流。對于硬膜下積液，無論采取何種治療，使腦組織膨起至關(guān)重要，在治療過程中有效提高血漿膠體滲透壓，早期使用改善腦循環(huán)藥物及神經(jīng)細(xì)胞活化劑，對提高療效、改善預(yù)后有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液除部分輕癥患者可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或治愈外，對于大多數(shù)患者均需進(jìn)行外科處理，其中以同側(cè)經(jīng)皮穿刺，對側(cè)鉆孔引流治療效果較佳，且操作簡便，效果可靠；而對于癥狀持續(xù)加重，復(fù)查CT積液增多的，可考慮再次行去骨瓣開顱硬膜下積液清除術(shù)或行腦室－腹腔分流術(shù)。

［1］常志田，宋佩春，楊江山 .雙側(cè)同時(shí)開顱去骨瓣減壓治療廣泛額顳葉腦挫裂傷及腦疝的臨床觀察［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（5）：379－380.

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［4］錢鎖開，黃連泉 .重型顱腦傷臨床救治的國外近況［J］.現(xiàn)代診斷與治療，1998，9（4）：220.

［5］江基堯 .現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.第2版 .上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：371.

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