經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻睫神經(jīng)痛23例診治體會(huì)

華 瑋 周 建

河南鶴壁市第一人民醫(yī)院 1）耳鼻喉科 2）神經(jīng)外科 鶴壁 458030

鼻睫神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)病，疼痛多位于眉弓、眶內(nèi)側(cè)及鼻背，因其癥狀與篩竇炎、額竇炎相似極易誤診漏診，而對(duì)于伴有嗅覺(jué)減退的患者，診治愈晚嗅覺(jué)愈難以恢復(fù)［1］。我科對(duì)23例患者的臨床資料進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例鼻睫神經(jīng)痛患者，男9例，女14例，年齡21～60歲。病史1個(gè)月～2 a，首診確診5例（21.7%），2次或2次以上確診18例（78.3%）。其中確診前曾誤診為篩竇炎8例，額竇炎5例，血管神經(jīng)性頭痛5例。后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT掃描給予確診。該病主要癥狀為陣發(fā)性鼻根部、眉弓、眶內(nèi)側(cè)、額部酸脹痛或鈍痛，情緒波動(dòng)、吸煙、受涼及飲酒后加重，雙眼不適及鼻塞、視覺(jué)疲勞，但無(wú)流膿涕，作超聲霧化或噴用血管收縮劑改善鼻腔通氣后，頭痛減輕［2］。前鼻鏡檢查或鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻中隔不同程度高位偏曲10例，中鼻甲不同程度肥大9例，中鼻甲過(guò)度內(nèi)移與鼻中隔相抵觸、嗅裂消失4例。鼻竇CT掃描顯示鼻中隔高位偏曲10例，中鼻甲氣化5例，鼻甲骨增生與鼻中隔相抵觸4例，黏膜肥厚4例。用1%丁卡因加0.1%腎上腺素混合液棉片貼覆于嗅裂處或血管收縮劑收縮鼻腔黏膜，疼痛消失或明顯減輕。行嗅閾檢查［3］法測(cè)試，有6例患者有嗅覺(jué)減退癥狀。

1.2 方法 23例患者均采用局部麻醉在鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)。1%丁卡因20 mL＋0.1%腎上腺素3 mL混合液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因15 mL＋0.1%腎上腺素3滴混合液行鼻黏膜浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于高位偏曲的患者，在鼻內(nèi)鏡下常規(guī)剝離雙側(cè)鼻中隔黏膜，將偏曲的篩骨垂直板切除或適當(dāng)矯正，使中隔盡可能居正常解剖部位。中鼻甲黏膜肥厚或氣化（泡狀中鼻甲）者，縱形切開(kāi)中鼻甲垂直部粘骨膜，分離黏膜后切除其外側(cè)壁及下緣或鉗破氣化骨泡，再行中鼻甲外折術(shù)及固定。對(duì)于中鼻甲骨增生者，縱形切開(kāi)中鼻甲垂直部粘骨膜，分離后切除部分骨質(zhì)，黏膜復(fù)位。中鼻甲垂直段內(nèi)移抵觸鼻中隔但形態(tài)正常者，用鼻中隔剝離子插入嗅裂，于中鼻甲水平部與垂直部交界處稍向外側(cè)折斷中鼻甲，外移使之游離懸空固定于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁之間的中間位。術(shù)后用高分子止血海綿襯墊填塞雙側(cè)空間，使中鼻甲固定不移位。嗅裂及中鼻道兩側(cè)空間橫徑3～4 mm，槍狀鑷遠(yuǎn)端可順利通過(guò)即可。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：頭痛完全消失；顯效；頭痛強(qiáng)度及頻率明顯下降；有效：頭痛偶有輕度發(fā)作；無(wú)效：頭痛無(wú)緩解。

2 結(jié)果

23例患者，首診確診占5例（21.7%），2次或2次以上就診確診占18例（78.3%）。誤診為篩竇炎8例，額竇炎5例，血管神經(jīng)性頭痛5例。23例經(jīng)手術(shù)治療后治愈21例（91.3%），有效2例（8.7%），總有效率100%；術(shù)后2例發(fā)生中鼻道粘連，復(fù)查時(shí)給予及時(shí)分離，治愈。23例患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)嗅覺(jué)減退，隨訪1～2 a，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻睫神經(jīng)來(lái)自三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)），分支有篩前神經(jīng)，篩后神經(jīng)。篩前神經(jīng)鼻外支分布于鼻前庭、鼻尖、鼻背。鼻內(nèi)支側(cè)支分布于鼻中隔前上部，篩后神經(jīng)分布于蝶竇及后組篩竇，以及接近鼻甲的鼻腔外側(cè)壁小范圍的黏膜和鼻中隔的相應(yīng)區(qū)域［2］。故凡能引起嗅裂狹窄，鼻黏膜神經(jīng)末梢受壓者均可導(dǎo)致鼻睫神經(jīng)痛。本組23例病例中，鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大并相互抵觸致嗅裂狹窄是造成鼻睫神經(jīng)痛的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道鼻竇CT顯示篩竇氣化將上或（和）中鼻甲推向鼻中隔及上、中鼻甲氣化對(duì)鼻中隔產(chǎn)生壓迫均視為無(wú)鼻竇炎患者鼻源性頭痛的原因［4］。本病因其臨床癥狀與篩竇炎、額竇炎極其相似，故極易誤診漏診，本組誤診率達(dá)78.3%。我們分析其原因有以下幾方面：（1）對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度不夠。本病發(fā)作時(shí)疼痛多局限于眉弓、眶內(nèi)側(cè)和鼻背，多數(shù)為一側(cè)性，若為兩側(cè)，也以一側(cè)為重，或由一側(cè)開(kāi)始逐漸波及對(duì)側(cè)。頭痛時(shí)間多半只在白天，上午較重，夜間顯著減輕或消失，向前屈身，低頭，身體突然震動(dòng)，搖頭以及胸腔壓力增高時(shí)頭痛加重，情緒波動(dòng)，飲酒和受涼，引起頭部及鼻內(nèi)血管充血時(shí)，頭痛也將加重。躺臥休息、作超聲霧化吸入或滴用血管收縮劑改善鼻痛氣后，頭痛會(huì)減輕。此病無(wú)流膿涕，且抗炎治療無(wú)效。而鼻竇炎引起的頭痛，除了上述共性特點(diǎn)外，尚各有其個(gè)性特點(diǎn)。血管神經(jīng)性頭痛與偏頭痛相似，多數(shù)一側(cè)頭痛。故本病如為單側(cè)頭痛者在未行鼻腔局部收縮時(shí)易與之混淆。偏頭痛多為眶后或額顳部博動(dòng)性頭痛，或鉆痛，且活動(dòng)后加重，可伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。血管性頭痛多有高血壓或低血壓，未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈硬化癥或動(dòng)靜脈畸形等病變。顱腦CT、MRI及DSA檢查均可顯示。（2）鼻腔局部檢查不細(xì)致。嗅裂位置較高、較深，如鼻腔狹窄，鼻黏膜水腫時(shí)，用前鼻鏡檢查是不易觀察清楚的，必要時(shí)可行鼻內(nèi)鏡檢查。（3）未行必要的輔助檢查，鼻竇CT檢查可顯示鼻腔及鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，此種檢查為治療和鑒別診斷提供了良好的依據(jù)。

本病的傳統(tǒng)治療方法是中鼻甲切除術(shù)，雖療效好，但術(shù)后可并發(fā)嗅覺(jué)減退或中鼻甲周圍組織出現(xiàn)功能性增生，易使肉芽和息肉再生［1］。由于中鼻甲是保護(hù)中鼻道和各竇口的天然屏障，其保留較切除的竇口開(kāi)放好［5］。其內(nèi)側(cè)還覆有嗅黏膜，因此在處理其病變時(shí)要盡量保留中鼻甲，注重其原有的功能保持。本組病例均是在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，鼻內(nèi)鏡具有視野清晰的特點(diǎn)，故在手術(shù)中能夠避免一些不必要的損傷。我們?cè)谛兄斜羌撞糠智谐龝r(shí)，僅切除了中鼻甲病理性肥厚的部分骨質(zhì)或其外下部分或（和）將其骨折外移，保留了中鼻甲的形態(tài)結(jié)構(gòu)，保證了嗅區(qū)的通暢和黏膜的完整性，即可解除嗅裂狹窄，又可避免并發(fā)癥，為一理想的手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：在行鼻中隔矯正時(shí)，要充分剝離中隔兩側(cè)黏膜，并分次少量咬除偏曲的骨質(zhì)，不應(yīng)盲目地強(qiáng)力扭拉偏曲的骨質(zhì)，以免損傷嗅區(qū)黏膜，損傷嗅區(qū)神經(jīng)。中鼻甲矯正時(shí)，對(duì)于球部黏膜肥厚者，在折斷中鼻甲的同時(shí)，還要將球部適當(dāng)壓榨變薄，以免壓迫中鼻道。折斷中鼻甲時(shí)不宜太靠近基板，以免發(fā)生中鼻道，尤其是中鼻甲腋狹窄、粘連［1］。無(wú)論是鼻中隔矯正，還是中鼻甲矯正，手術(shù)后要保證嗅裂及中鼻道均有足夠空隙，同時(shí)還要保證竇口鼻道復(fù)合體通暢引流。

［1］趙永紅，李輝，蔡其剛，等 .經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻甲部分切除加外折術(shù)治療鼻睫神經(jīng)痛［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（2）：91－92.

［2］黃選兆，汪吉寶主編 .實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1 134.

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