74例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吲R床癥狀觀察及誤診分析

張東鋒

河南項(xiàng)城市民政局復(fù)退軍人精神病康復(fù)院神經(jīng)內(nèi)科 項(xiàng)城 466200

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration,HLD)又稱(chēng)Wilson病,是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。由于銅沉積于肝、腦、腎和眼角膜及全身,引起多器官臟器損傷,如肝硬化、腎病、腦損害及角膜色素環(huán)等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,常被誤診,為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),現(xiàn)將我院收治74例HLD患者的臨床資料,患者各系統(tǒng)受損的特點(diǎn)及誤診情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010-07～2011-01我院確診HLD患者74例,年齡3～34歲,平均(18.23±6.94)歲。男49例,女25例,男女之比為1.96∶1。本組病例中有家族史者6例,占9.1%,均為同胞兄弟、姐妹患病,父母為近親結(jié)婚者4例,其中1例同胞3例均患本病,2例同胞2例均患本病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Sternlieb診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],對(duì)具備以下2項(xiàng)者診斷為HLD:(1)具有肝損害的臨床表現(xiàn);(2)裂隙燈下檢查角膜K-F環(huán)呈陽(yáng)性;(3)血清銅藍(lán)蛋白(CER)降低和24 h尿銅增高;(4)出現(xiàn)震顫、肌強(qiáng)直及面具樣面容等。

2 臨床癥狀

2.1 神經(jīng)精神癥狀

2.1.1 錐體外系癥狀:震顫者14例,占18.9%,表現(xiàn)為多自一側(cè)手部開(kāi)始,先為細(xì)小震顫,逐漸變?yōu)榇执笳痤?可呈靜止性、意向性或姿勢(shì)性震顫,往往幾種震顫形式合并出現(xiàn),隨病情進(jìn)展震顫可涉及頭部、四肢及下頜等;肢體近端粗大無(wú)規(guī)律舞蹈4例 ,手足徐動(dòng)2例,共占8.1%,表現(xiàn)為肌張力減低,運(yùn)動(dòng)增多;屈曲姿勢(shì)或扭轉(zhuǎn)痙攣2例,占2.7%;表情呆板及步態(tài)異常4例,占5.4%,變現(xiàn)為“面具臉”、苦笑貌、怪異表情或口面部不自主運(yùn)動(dòng),步態(tài)異常表現(xiàn)起步困難、步履僵硬、拖曳而行,嚴(yán)重者類(lèi)似帕金森病慌張步態(tài);流涎、言語(yǔ)不清8例,占10.8%,表現(xiàn)為講話聲音低沉、言語(yǔ)含糊不清或嘶啞,語(yǔ)速緩慢或斷續(xù),嚴(yán)重時(shí)發(fā)不出聲;飲水嗆咳、吞咽困難5例,占6.8%;共濟(jì)失調(diào)3例,4.1%;上述癥狀多呈安靜時(shí)減輕、緊張時(shí)加重、睡眠時(shí)消失。精神癥狀:脾氣暴躁者24例,占32.4%,表現(xiàn)為自制力減退、情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)、常有言語(yǔ)或動(dòng)作攻擊行為;幻聽(tīng)、胡言亂語(yǔ)及行為紊亂者 7例,占9.5%,表現(xiàn)為摸索動(dòng)作,搬弄東西,打人毀物,四處亂走等;情感失常者3例,占4.1%,表現(xiàn)為對(duì)周?chē)h(huán)境缺乏興趣、表情癡愚和淡漠、沉默寡言、精神抑郁或無(wú)故哭笑,不能自制;自殺傾向者1例,占1.4%,表現(xiàn)為反復(fù)外逃、跳樓、撞墻等自殺行為。

2.1.2 錐體系損害:腱反射活躍或亢進(jìn)者、病理征陽(yáng)性者3例,占4.1%。

2.1.3 自主神經(jīng)損害:下丘腦損害,肥胖2例,占2.7%,高血壓6例,占8.1%。出汗異常:全身多汗12例,占16.2%;局部多汗9例,占12.2%,以頭面部及胸背部最常累及;出汗減少3例,占4.1%,另外無(wú)汗1例,表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑,占1.4%。唾液分泌障礙者26例,占35.1%,其中增多9例,減少17例。體位性眩暈22例,占29.7%,表現(xiàn)為直立后頭暈、實(shí)物旋轉(zhuǎn)等腦供血不足的癥狀。心悸、心慌11例,占14.9%。括約肌障礙56例,占75.7%,表現(xiàn)為小便困難、大便秘結(jié)等。畏冷、畏熱者27例,占36.5%。性功能障礙9例,占12.2%,其中性功能亢進(jìn)6例,性欲減退3例。癲發(fā)作2例,占2.7%。

2.2 肝臟癥狀 皮膚鞏膜黃染14例,占18.9%;尿黃36例,占48.6%;倦怠、乏力32例,占43.2%;食欲不振或納差41例,占55.4%;腹脹大22例,占29.7%,腹水9例,占12.2%,其中伴腹壁靜脈曲張4例;惡心嘔吐 19例,占25.7%;雙下肢水腫23例,占31.1%,其中伴眼瞼水腫者12例;反復(fù)鼻出血及牙齦出血46例,占62.2%。有蜘蛛痣21例,占28.4%。

2.3 內(nèi)分泌癥狀 女性月經(jīng)不調(diào)19例,占25.7%;閉經(jīng)2例,占2.7%;習(xí)慣性流產(chǎn)3例,占4.1%;男性出現(xiàn)乳房發(fā)育2例,占2.7%。

2.4 腎臟損害 尿血5例,占6.8%;尿少3例,占4.1%;雙下肢水腫及眼瞼水腫者見(jiàn)肝臟受損癥狀。

2.5 血液系統(tǒng)損害 面色萎黃“貧血貌”19例,占25.7%,皮下紫癜9例,占12.2%;反復(fù)鼻出血及牙齦出血46例,占62.2%。

2.6 皮膚改變 皮膚變黑54例,占71.6%,表現(xiàn)為皮膚色素沉著,面部及雙小腿伸側(cè)明顯。

2.7 骨關(guān)節(jié)癥狀 骨關(guān)節(jié)疼痛28例,占37.8%;骨關(guān)節(jié)變形4例,占5.4%,骨關(guān)節(jié)紅腫5例,占6.8%;病理性骨折2例,占2.7%。

2.8 各臟器受損特點(diǎn) 本組患者以單一肝臟受損表現(xiàn)者9例,單一腦受損表現(xiàn)者13例,單一腎臟受損表現(xiàn)者2例,單一骨骼受損表現(xiàn)者1例,兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受損表現(xiàn)者22例,三個(gè)及以上系統(tǒng)表現(xiàn)者27例。

3 誤診情況

本組患者首診誤診共67例(90.5%),其中誤診為急慢性肝炎9例,肝硬化3例,暴發(fā)性肝炎1例,自身免疫性肝炎2例,帕金森綜合征4例,多發(fā)性抽動(dòng)2例,小舞蹈病1例,神經(jīng)官能癥1例,甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例;精神分裂癥2例;抑郁癥2例;焦慮癥8例;躁狂癥4例;癔癥2例;急慢性腎炎1例;肝腎綜合征1例;關(guān)節(jié)炎3例;生長(zhǎng)痛12例;佝僂病2例;原發(fā)性癲2例;溶血性貧血1例;腦炎1例;胰腺炎1例。誤診時(shí)間最短32 d,最長(zhǎng)11 a,平均394 d。

4 討論

HLD雖屬少見(jiàn)病,世界范圍發(fā)病率為1/30000～1/ 100000[2],致病基因攜帶者約為 1/90,我國(guó)患病人數(shù)居多。若該病能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正規(guī)治療與護(hù)理,大多數(shù)患者可獲得類(lèi)似于正常人的生活質(zhì)量與壽命,若延誤治療,最終致殘、致死,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本病誤診率較高,本組顯示誤診率達(dá)90.5%,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,可僅有單個(gè)系統(tǒng)受損的表現(xiàn),也可同時(shí)具有2個(gè),甚至3個(gè)及以上表現(xiàn)。

分析誤診原因有:(1)本病起病隱匿,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性癥狀。(2)首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣,兒童期大多以肝癥狀、肌張力障礙為主的神經(jīng)癥狀首發(fā);青壯年期常以震顫為主的神經(jīng)癥狀首發(fā),也有部分患者以舞蹈-手足徐動(dòng)癥、肌陣攣、投擲運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀;還有少數(shù)患者以血液、骨關(guān)節(jié)、肌肉、腎臟、內(nèi)分泌方面的癥狀起病。(3)臨床醫(yī)生滿足與表象診斷:本病可累及于一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng),易于肝炎、肝硬化、腎陽(yáng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神障礙等疾病向混淆,許多醫(yī)師只滿足與表面癥狀的診斷。(4)醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,忽略本病的基本特征是肝臟、錐體外系受損癥狀和角膜 KF環(huán),因而造成長(zhǎng)期誤診。(5)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì):患者有無(wú)陽(yáng)性家族史醫(yī)師沒(méi)有耐心詳細(xì)詢(xún)問(wèn),另外不少肝硬化患者伴有神經(jīng)或精神癥狀,醫(yī)生只對(duì)單一系統(tǒng)受損進(jìn)行考慮而忽略其他癥狀,導(dǎo)致患者長(zhǎng)期就診而仍被多次誤診。(6)忽視HLD的相關(guān)檢查。患者多有多家醫(yī)院長(zhǎng)期就診的經(jīng)歷,但臨床醫(yī)師可能忽視了血清銅、血清銅藍(lán)蛋白、雙眼KF環(huán)、腹部彩超等相關(guān)檢查,而一再導(dǎo)致誤診。

若兒童或青少年出現(xiàn)下列情況之一臨床醫(yī)生應(yīng)要考慮肝豆?fàn)詈俗冃缘目赡?(1)不明原因的轉(zhuǎn)氨酶升高、肝脾腫大、肝硬化、一過(guò)性黃疸、反復(fù)鼻及牙齦出血;(2)漸進(jìn)性肢體抖動(dòng)、講話含糊不清、飲水嗆咳、吞咽困難;(3)不明原因的步態(tài)不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作笨拙;(4)精神癥狀并發(fā)肝病史或(和)肝病征或(和)錐體外系受損癥狀;(5)反復(fù)出現(xiàn)血象降低或溶血性貧血;(6)不明原因的腎小管病變或骨骼病變;(7)如家族成員中有該病或不明原因的肝病、神經(jīng)、精神等癥狀者。可對(duì)患者進(jìn)行肝功能、血常規(guī)、銅氧化酶、銅藍(lán)蛋白、血清銅、角膜色素環(huán)、24 h尿銅、腹部B超及顱腦M RI或CT檢查有助于診斷,減少誤診。

[1] Sternlieb I.Wilson's diseases[J].Clin Liver Dis,2000,4 (1):229-239.

[2] Iala A,Walker AP,Ashkan K,et al.Wilson's,disease[J].Lancet,2007,369:397-408.