困難氣道患者的麻醉處理

何愛忠

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院麻醉科，湖北應(yīng)城 432400

筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年4月共8817例行全身麻醉的患者，其中407例患者在麻醉中出現(xiàn)困難通氣和（或）困難插管，現(xiàn)對困難氣道患者的麻醉處理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

407例困難氣道患者中，男289例，女118例，年齡6個月～87歲，ASAⅠ～Ⅲ級，術(shù)前按Mallampati評估患者張口度，Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ～Ⅳ級384例。

1.2 方法

首先建立監(jiān)測，如NBp，ECG，SpO2等，開放靜脈通道。在麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好口咽和（或）鼻咽通氣道，氣管導(dǎo)管及管芯、喉罩或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管，硬質(zhì)喉鏡、光索、可視喉鏡或纖支鏡。對于非清醒插管患者麻醉誘導(dǎo)時，鎮(zhèn)靜藥咪唑安定據(jù)年齡使用0.5～2.0 mg；大于3歲患兒及成人以異丙酚2.0～2.5 mg/kg靜注，鎮(zhèn)痛藥芬太尼0.04～0.06 mg/kg，小于3歲的患兒以氯胺酮2 mg/kg靜注；肌松藥維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg；術(shù)中麻醉小于3歲的患兒以異氟烷維持，大于3歲患兒及成人以異丙酚，瑞芬和（或）異氟烷維持。在麻醉中出現(xiàn)困難通氣和（或）困難插管，根據(jù)病情采用方法各異。

2 結(jié)果

2.1 困難通氣

困難通氣患者71例，主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時和麻醉完畢拔管后。

2.1.1 麻醉誘導(dǎo)時 舌大而長，反蓋住口咽腔、鼻咽腔2例；嚴(yán)重舌后墜50例。處理：用手推開口腔，用舌鉗調(diào)整舌體位置，頭偏向一側(cè)正壓給氧，若通氣困難，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。

2.1.2 麻醉完畢拔管后 喉痙孿17例。喉痙孿發(fā)生的誘因：咽部分泌物、血液或者拔管時導(dǎo)管對喉部的刺激，淺麻醉狀態(tài)下拔管，拔管后麻醉缺氧，或咽喉部術(shù)后填塞物如碘紡紗條等的刺激。處理：①尋找誘因?qū)σ蛱幚?。②用麻醉呼吸囊和面罩給予純氧正壓通氣和靜脈給予利多卡因1.0～1.5 mg/kg。如果喉痙孿持續(xù)存在并出現(xiàn)低氧，給琥珀膽堿0.25～1.00 mg/kg（比常規(guī)劑量?。﹣硭神Y喉部肌肉，使其能夠控制呼吸。

支氣管痙孿并哮喘2例。原因：拔管后患者可能誤吸分泌物、血液、胃反流物，或喉部術(shù)后填塞物如碘紡紗條引起的刺激。處理：（1）解除誘因。（2）用麻醉面罩正壓純氧通氣，必要時再次氣管插管，插管后可吸引清理氣道內(nèi)容物。（3）緊急處理：①純氧。②增加吸入麻醉藥物的濃度，七氟烷的氣道刺激性最小而且在存在高碳酸血癥時最不易引起心律失常。③沙丁胺醇0.25 mg靜脈推注或2.5 mg噴霧劑（作為緊急處理手段）?？梢韵驓獾纼?nèi)噴入2～6下β受體激動劑。④氨茶堿250 mg靜脈緩慢推注直至5 mg/kg。（4）繼續(xù)處理：①如緊急處理效果不佳或無法實施，考慮使用異丙托溴銨（0.25 mg氣霧劑）；靜脈注射腎上腺素（1∶10000稀釋液）；氯胺酮（2 mg/kg靜注）和鎂劑（2 g靜脈緩慢注射）。本組2例中的1例只對異丙腎上腺素10 mg/100 mL有效。②氫化可的松200 mg靜注。③檢查已使用藥物的明細(xì)單，看是否有患者產(chǎn)生過敏的藥物。④檢查血氣和電解質(zhì)，長時間使用β2受體激動劑可導(dǎo)致低鉀。⑤轉(zhuǎn)入ICU[1]。術(shù)中支氣管痙攣并哮喘除上述處理外，還應(yīng)檢查有無氣胸和氣管導(dǎo)管尖端是否位于隆突。

2.2 困難插管

困難插管患者366例，困難通氣患者許多同時存在困難插管問題，按Mallampati張口度分級Ⅲ～Ⅳ級，即僅看到軟腭和（或）硬腭看不到懸雍垂可預(yù)計經(jīng)口插管困難。

2.2.1 經(jīng)口插管 共279例患者。①頭位：適度抬高頭部（高于手術(shù)臺5～10 cm）并外展寰枕關(guān)節(jié)可使患者處于理想的嗅花位[2]。頭放在枕頭上即可使低位頸椎彎曲。本研究中遇到的困難插管患者經(jīng)常規(guī)頭位試插2～3次未成功有8例改為嗅花位而獲得成功。②氣管導(dǎo)管塑形：將管芯放入管腔內(nèi)然后彎曲成馬球棒樣形狀，這種形狀在喉前位的患者中有利于插管[2]，如果彎成“√”字型，氣管導(dǎo)管推進(jìn)過程中易頂住氣管前壁致推進(jìn)受阻，如果馬球棒樣形狀氣管導(dǎo)管推進(jìn)受阻，可捻轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管0～180°便于推進(jìn)。本研究中困難插管患者有200余例使用此法獲得成功。③硬質(zhì)喉鏡的使用：硬質(zhì)喉鏡可以分開咽部軟組織，形成口到聲門的直視線，是最常用的方法。④光索的運(yùn)用：20例患者使用光索塑形引導(dǎo)下，通過觀察與調(diào)整光索燈在喉結(jié)前的位置及亮度判斷氣管導(dǎo)管與聲門的對位對線而推進(jìn)成功。⑤可視喉鏡或纖支鏡的應(yīng)用：這是一種直視下插管的方法，沒有條件購買可視喉鏡或纖支鏡可用膽道鏡暫代。⑥可彎曲的纖支鏡的應(yīng)用：術(shù)前估計插管十分困難者，可選擇纖支鏡直接插管，使用纖支鏡置管時，有時杓狀軟骨和會厭軟骨周圍呈銳角可能會使置管困難。用加強(qiáng)管可能會減少這種機(jī)會，因為其側(cè)面有更好的活動性而導(dǎo)管遠(yuǎn)端有特殊的圓角設(shè)計。⑦食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管的應(yīng)用：1例患者用常規(guī)方法插管失敗后試用此管。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管一般經(jīng)口盲插并向前置管直到管上標(biāo)記的兩道黑線位于上下門齒之間。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管有兩個可充氣的套囊，近端100 mL的套囊和遠(yuǎn)端15 mL的套囊，兩者在插入后要充足氣體。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管的遠(yuǎn)端管腔通常有95%的可能會插入食管中，此時通氣會通過較長的藍(lán)色管的側(cè)孔將氣體吹入聲門。較短的透明管則可以用于胃減壓。如果食管氣管導(dǎo)管插入氣管，則是通過透明的管在氣管內(nèi)直接通氣[2]。

2.2.2 經(jīng)鼻插管 ①經(jīng)鼻清醒盲插法30例。困難插管患者很大程度上依靠清醒時肌肉的張力來維持氣道的通暢，使用誘導(dǎo)后插管，若短時間不成功，遇到困難通氣往往非常危險。處理方法：首先做好鼻腔準(zhǔn)備，用麻黃素棉簽收縮好雙側(cè)鼻腔黏膜，防止插管時鼻腔出血，然后對患者行環(huán)甲膜穿刺，回抽有氣泡囑患者憋氣，然后注入2%的利多卡因2 mL，抽出針頭時囑患者嗆咳而行聲門上下氣管黏膜表麻。其次用小細(xì)軟管經(jīng)鼻插入到咽喉壁，然后注入2%的利多卡因2 mL行咽后壁黏膜表麻，2 min后再次行環(huán)甲膜穿刺表麻，5 min后囑患者吐出口內(nèi)容物，以垂直面部的方向輕輕將導(dǎo)管置入鼻腔，用聽氣流的方法，當(dāng)氣流在管內(nèi)最大時順勢將氣管導(dǎo)管插入聲門[3]。如果患者持續(xù)呼吸但從氣管內(nèi)感覺不到氣流，則說明導(dǎo)管已越過聲門進(jìn)入食管。屏氣或咳嗽表明導(dǎo)管非常接近聲門，每次吸氣時應(yīng)將導(dǎo)管不斷向前置入。如果導(dǎo)管不易進(jìn)入氣管，有幾種操作能增加成功率。后仰頭部會使導(dǎo)管更加靠前，旋轉(zhuǎn)頭部會使導(dǎo)管前端側(cè)偏。壓迫喉或環(huán)狀軟骨前端對改變導(dǎo)管前端或聲門的關(guān)系會有幫助。在下咽部給套囊充氣會使導(dǎo)管前端前移，如果導(dǎo)管始終滑入食管，自然伸舌能抑制吞咽并能使舌和導(dǎo)管前移。確實插管成功后再行全麻。②經(jīng)鼻插管經(jīng)口明視下插入法19例：也是一種據(jù)病情需要選擇的方法。

無論經(jīng)口插管或經(jīng)鼻插管，成功的標(biāo)志是：雙肺呼吸音與術(shù)前對照基本一致，胃內(nèi)無通氣時的氣過水音；呼吸末二氧化碳持續(xù)監(jiān)測波形正常。

2.2.3 使用喉罩 共20例患者。喉罩的應(yīng)用越來越廣，可以在麻醉給藥后代替面罩和氣管插管進(jìn)行通氣，使困難氣道患者易于通氣和插管。近兩年來，20例患者預(yù)計插管困難，首選喉罩完成手術(shù)。其禁忌證包括咽部病變（如膿腫）、咽部梗阻、飽胃（如妊娠、裂孔疝），或肺順應(yīng)性低（如限制性通氣疾?。┬枰氤^30 cmH2O的峰壓[4]。

2.2.4 術(shù)前直接氣管切開 共18例患者術(shù)前喉部或氣道病變造成氣道狹窄據(jù)需麻醉前先行氣管切開。

2.2.5 環(huán)甲膜穿刺正壓給氧 1例患者插管困難，而且存在通氣困難，口咽分泌物多、紫紺、氧飽和度下降到12%，立即用20 mL注射器針頭環(huán)甲膜穿刺，連接20 mL注射器外套，將6＃氣管導(dǎo)管插入注射器外套內(nèi)并將氣管導(dǎo)管充氣，正壓給氧控制通氣后缺氧稍改善，然后再次經(jīng)口盲插氣管導(dǎo)管成功。環(huán)甲膜穿刺只作為緊急處理辦法，通氣量有限，需要特殊高壓氣源以提供足夠通氣[5]。

3 討論

困難氣道包括困難通氣和（或）困難插管，對預(yù)計困難氣道的患者，應(yīng)充分評估與準(zhǔn)備，包括有經(jīng)驗的人才配備，患者麻醉前本身的準(zhǔn)備，器械、儀器、藥品、用品的配備，防止遇到危急時手忙腳亂而致患者于危險境地。困難通氣主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時和麻醉完畢拔管后。麻醉誘導(dǎo)時，用舌鉗調(diào)整舌體位置，頭偏向一側(cè)正壓給氧，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。麻醉完畢喉痙孿、支氣管痙孿并哮喘要尋找原因正確處理。對困難氣道患者的插管，無論患者是清醒或睡眠狀態(tài)，無論經(jīng)口或經(jīng)鼻，都可以用硬質(zhì)喉鏡、纖支鏡或盲插技術(shù)；也可用可視喉鏡，光索，或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉罩等方法，至少有12種經(jīng)喉插管的方法（如清醒/經(jīng)鼻/纖支鏡）；而且氣管切開或環(huán)甲膜穿刺是保護(hù)呼吸道的“救命”措施。

[1] 王東信. 牛津臨床麻醉手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：795.

[2] 岳云. 摩根臨床麻醉學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：83-96.

[3] 單小微，單廷義，何峰. 氣管導(dǎo)管充氣經(jīng)鼻盲插用于張口困難手術(shù)麻醉[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（27）：149.

[4] 馬長青，鄧乃封. 喉罩臨床應(yīng)用的進(jìn)展 [J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（19）：1175.

[5] 趙俊. 新編麻醉學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1118.