有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見(jiàn)并發(fā)癥79例臨床分析

王建福

甘肅省天水市麥積區(qū)花牛中心衛(wèi)生院，甘肅天水 741025

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）病情發(fā)展迅速，病死率高，每年死亡人數(shù)為5萬(wàn)～7萬(wàn)，病死率在10%以上[1]。AOPP的救治可概括為8個(gè)字：及時(shí)、早期、足量、對(duì)癥，即及時(shí)清理體表、體內(nèi)毒物，早期、足量使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，積極處理各種并發(fā)癥，從而有效改善AOPP患者預(yù)后，但部分患者住院治療期間可因多種原因出現(xiàn)各種并發(fā)癥，總結(jié)筆者所在醫(yī)院15年來(lái)資料完整的379例AOPP患者，其中出現(xiàn)并發(fā)癥者79例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)1995年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院AOPP資料完整的379例中毒患者，其中79例合并特殊并發(fā)癥。男25例，年齡22～75歲，平均33歲；女54例，年齡16～62歲，平均38歲。根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》[2]判斷，出現(xiàn)79例并發(fā)癥的AOPP患者中9例上消化道出血，31例中毒性肝炎，12例中毒性心肌炎，5例阿托品高敏反應(yīng)，7例阿托品依賴(lài)現(xiàn)象，7例中間綜合征，8例遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

1.2 治療方法

AOPP患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者的治療方法主要是以對(duì)癥治療、支持治療、防止出現(xiàn)影響預(yù)后不良因素等為主。對(duì)于出現(xiàn)上消化道出血的AOPP患者治療主要是以放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，灌注止血藥物和H2受體阻滯劑為主。中毒性肝炎患者的治療采用保肝，以阻斷肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生等治療方法為主。中毒性心肌炎患者以吸氧、促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝和營(yíng)養(yǎng)心肌為主。5例重度AOPP患者在使用阿托品2 mg后出現(xiàn)高敏反應(yīng)，其治療為減少阿托品用量，每次每隔15 min阿托品0.5～1.0 mg和東莨菪堿0.3 mg交替使用，同時(shí)可與膽堿酯酶復(fù)能劑配合使用。對(duì)于AOPP患者出現(xiàn)阿托品依賴(lài)現(xiàn)象的治療主要是將阿托品用量和用藥次數(shù)逐漸減少直至停藥為止。AOPP患者出現(xiàn)中間綜合征時(shí)，治療應(yīng)以及時(shí)氣管插管行人工呼吸，配合使用足量膽堿酯酶復(fù)能劑為主。AOPP患者出現(xiàn)遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變則以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，配合理療、針灸等中西醫(yī)綜合治療[3]。

2 結(jié)果

本組79例AOPP患者經(jīng)積極治療后，9例上消化道出血、12例中毒性心肌炎、5例阿托品高敏反應(yīng)、7例阿托品依賴(lài)現(xiàn)象、7例中間綜合征、8例遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變患者好轉(zhuǎn)或痊愈。而出現(xiàn)中毒性肝炎的31例AOPP患者中25例好轉(zhuǎn)或痊愈，6例死亡。經(jīng)x2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，發(fā)現(xiàn)在重度AOPP患者中均出現(xiàn)AOPP并發(fā)癥。而在輕中度AOPP中毒患者中出現(xiàn)并發(fā)癥較輕，或較少出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)注意及時(shí)對(duì)癥處理重度AOPP患者并準(zhǔn)確識(shí)別并發(fā)癥，可以明顯改善預(yù)后。

3 討論

3.1 上消化道出血

AOPP患者并發(fā)上消化道出血是在口服農(nóng)藥后造成胃黏膜損傷，從而導(dǎo)致急性應(yīng)激性病變，以及在救治AOPP患者過(guò)程中出現(xiàn)的如插管不到位等不當(dāng)操作和使用激素類(lèi)藥物等因素所致。本組AOPP患者有9例出現(xiàn)上消化道出血，多嘔出咖啡色胃內(nèi)容物，血壓低且難以維持正常血壓和持續(xù)性腹脹等臨床表現(xiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有的患者未嘔血，但在其胃管中有咖啡色胃內(nèi)容物引流出，出現(xiàn)黑便。通過(guò)輔助檢查顯示糞便潛血陽(yáng)性，紅細(xì)胞減少和血紅蛋白下降。

3.2 中毒性肝炎

AOPP患者并發(fā)中毒性肝炎主要是由于有機(jī)磷農(nóng)藥中的有機(jī)磷具有親肝性，其毒性作用表現(xiàn)為抑制肝臟中的微粒體酶的作用，此外在出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，由于缺氧損害和使用某些藥物等所致中毒性肝炎[4]。中毒性肝炎患者多表現(xiàn)為乏力、黃疸、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀，輔助檢查提示肝功中轉(zhuǎn)氨酶升高。本組AOPP患者中出現(xiàn)中毒性肝炎31例，其中轉(zhuǎn)氨酶大于1000 U/L的重癥患者6例。治療主要是臥床靜休，使用聯(lián)苯雙酯、肝泰樂(lè)、甘利欣等促進(jìn)肝細(xì)胞代謝藥物和保肝藥，并可使用丹參、黃芪等中藥。31例患者中25例在12～17 d上述治療后癥狀減輕或消失，輔助檢查示肝功能均正常，而6例重癥患者均因多臟器功能衰竭而死亡。因此出現(xiàn)死亡的AOPP患者主要是由中毒性重性肝炎造成。

3.3 中毒性心肌炎

AOPP患者并發(fā)中毒性心肌炎主要是因?yàn)檗r(nóng)藥中的毒性物質(zhì)有機(jī)磷的毒性效應(yīng)可直接作用于心肌，以及AOPP造成缺氧導(dǎo)致心肌損害和急性肺水腫，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，有的患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，心電圖示ST段改變、房顫、室早和心動(dòng)過(guò)速，心肌酶學(xué)檢查示CK-MB和CK升高明顯。治療以臥床靜休和持續(xù)低流量吸氧為主，使用FDP、輔酶Q10等促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝的藥物，也可使用黃芪、生脈、丹參等中藥。本組12例患者經(jīng)18 d上述治療后均恢復(fù)正常。

3.4 阿托品高敏反應(yīng)

AOPP患者主要治療藥物是阿托品，而搶救AOPP患者成功的關(guān)鍵是早期足量反復(fù)使用阿托品，盡早達(dá)到阿托品化[5]，筆者所在科室在救治過(guò)程中應(yīng)用阿托品后有5例重度AOPP患者對(duì)阿托品高度敏感，其膽堿酯酶活性＜30 U/L。在給予每次2.0 mg阿托品靜注后，患者出現(xiàn)高熱、皮膚干燥、煩躁不安、譫妄、心率達(dá)170 次/min以上等臨床表現(xiàn)。但在停用阿托品后則出現(xiàn)大汗、皮膚濕冷、雙瞳孔縮小、心率減慢、肺底部濕啰音等阿托品用量不足的表現(xiàn)，再次使用阿托品又可反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，因此判斷為阿托品高敏反應(yīng)，治療主要是逐步減少阿托品用量為主。每次0.5～1.0 mg靜脈給予阿托品，每15 min交替使用與東莨菪堿0.3 mg，配合使用膽堿酯酶復(fù)能劑治療，維持輕度阿托品化，減少阿托品高敏反應(yīng)出現(xiàn)。

3.5 阿托品依賴(lài)現(xiàn)象

本組7例AOPP患者在救治過(guò)程中無(wú)不適癥狀，膽堿酯酶活性＞60%。但在減少阿托品用量過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶氣短、出汗、心慌、心率減慢等臨床表現(xiàn)，立即給予每次1.0～2.0 mg阿托品靜注，患者可反復(fù)出現(xiàn)阿托品依賴(lài)癥狀。其發(fā)生原因可能是由于使用大劑量阿托品后導(dǎo)致人體M受體上調(diào)有關(guān)。需與阿托品減量過(guò)快或用量過(guò)小鑒別，在阿托品減量過(guò)快或用量過(guò)小，由于患者膽堿酯酶功能尚未恢復(fù)，應(yīng)加大用量直到阿托品化后，及時(shí)使患者穩(wěn)定。因此，對(duì)于阿托品依賴(lài)的治療是阿托品用量和用藥次數(shù)逐漸減少直至停藥，不應(yīng)停藥過(guò)急。

3.6 中間綜合征

中間綜合征是一種AOPP引起的新型呼吸衰竭，一般發(fā)生于AOPP癥狀減輕后和遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生前。本組7例AOPP患者在中毒3～4 d后出現(xiàn)中間綜合征，出現(xiàn)面色潮紅、煩躁不安，肢體無(wú)力，進(jìn)而不能抬頭，直到出現(xiàn)呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制可能是由于神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制影響有關(guān)，而膽堿酯酶復(fù)能劑通過(guò)化學(xué)競(jìng)爭(zhēng)作用奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷酰基，使膽堿酯酶釋放，亦可直接與有機(jī)磷結(jié)合使毒物水解[6]。對(duì)于中間綜合征患者的治療必須及時(shí)進(jìn)行人工呼吸行氣管插管，并配合使用膽堿酯酶復(fù)能劑藥物，如不能及時(shí)處理，可因呼吸衰竭致患者死亡[7]。

3.7 遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變

本組8例AOPP患者出現(xiàn)遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變，其主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙是以行走困難、不能站立，自述雙腳似踩棉花或踏雪感為主；感覺(jué)障礙是以肢體麻木為主。遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變可與格林巴利綜合征鑒別，后者在病前1～4周多有感染癥狀，輔助檢查常有腦脊液蛋白細(xì)胞分離等。本組AOPP患者出現(xiàn)遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變持續(xù)時(shí)間分別為2個(gè)月5例、3個(gè)月2例、半年1例，上述患者經(jīng)臥床靜休、給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，配合理療、針灸后均恢復(fù)正常。

[1] 趙德祿. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒問(wèn)題答[M]. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1999：110.

[2] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：800-802.

[3] 趙敏，李長(zhǎng)喻. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23（8）：480-481.

[4] 姜道新. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救失誤及對(duì)策探討[J]. 臨床誤診誤治，2001，14（1）：66.

[5] 李書(shū)紅，王海軍. 急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中毒性心肌病30例[J].臨床誤診誤治，2008，21（1）：41-42.

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥典委員會(huì). 臨床用藥須知[M]. 北京：北京化學(xué)工業(yè)出版社，1996：653.

[7] 盧文宣. 重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒82例救治體會(huì)[J]. 內(nèi)科，2010，5（1）：31-32.