腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會

古仕明 楊春梅

1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校外科教研室，四川綿陽 621000；2.四川省綿陽市德康疼痛?？?，四川綿陽 621000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是利用一組特殊的器械，經(jīng)腹壁打孔，直接通過打孔處放置套管，從導(dǎo)管置入所需器械切除膽囊，主要適用于急、慢性膽囊炎，包括有或無癥狀，大的或多發(fā)性膽囊結(jié)石，有合并癥的膽囊結(jié)石，膽囊息肉樣變的膽囊切除[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年11月58例經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)治療的患者，其中男38例，女20例，年齡30～68歲，平均36.8歲。

1.2 術(shù)前準備

進行全面檢查，根據(jù)病史、癥狀、全面查體及化驗（包括三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血尿淀粉酶、凝血功能、腹部B超、心電圖等）放射性影像學(xué)檢查結(jié)果，進行綜合分析，解除患者思想顧慮。

1.3 手術(shù)經(jīng)過

患者采取左斜的頭高足低仰臥位，術(shù)者站于患者左側(cè)，采用全麻，采用三孔法，對肥胖患者等難以顯露Calot三角則采用四孔法，建立氣腹，分別于臍上或下，劍突下腹白線右側(cè)、右腋前線肋下或右鎖骨中線肋緣下戳孔置入鏡頭，劍突下戳孔為主操作孔，選用所需器械進行操作，分別顯露膽囊管和Calot三角，解剖出足夠的膽囊管并放置鈦夾三枚，于近膽囊放置鈦夾處剪斷膽囊管，在三角區(qū)用分離鉗或分離鉤游離出膽囊動脈，鈦夾鉗夾之后從中間剪斷。電凝鏟或電凝鉤從膽囊頸部向底部分離膽囊床，從劍突下導(dǎo)管置入抓鉗，夾住膽囊管殘端，將膽囊拉至管口內(nèi)，連同套管一起拖出。需放置腹腔引流管則經(jīng)套管鞘或戳孔置入，擺好引流管在腹腔的位置，常規(guī)放于肝下，在監(jiān)視器熒光屏的監(jiān)視下，依次拔除套管鞘，放出腹腔中的CO2氣體，主套管最后拔除，縫合皮膚及固定引流管。

2 結(jié)果

無死亡病例。1例于1個月后“T”管拔除，術(shù)后膽管狹窄，4個月后行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。1例鈦夾不全夾閉，致膽囊動脈出血引起血壓下降，立即開腹止血。1例再手術(shù)。55例隨訪1～18個月，平均6個月，無膽囊結(jié)石癥狀等相關(guān)并發(fā)癥及結(jié)石再形成。

3 討論

LC與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比較具有手術(shù)時間短、痛苦輕、出血少、進食早、活動早、恢復(fù)快等特點。手術(shù)時間40～115 min，數(shù)小時后可下床活動，第2天開始進流質(zhì)飲食。但LC又是一個有一定潛在危險的手術(shù)，可造成出血、膽囊膽管損傷、感染、鄰近大臟器損傷等多種嚴重的并發(fā)癥。術(shù)中要及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施。LC并發(fā)癥發(fā)生的原因：①對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的潛在危險性缺乏足夠的認識[2]，解剖層次不清、解剖困難，或變異或顯露不清，鏡下判斷失誤。膽囊局部病變重，膽囊壁與大網(wǎng)膜及腸管粘連，膽囊三角纖維化，解剖不清或膽囊窩內(nèi)剝離困難，可致肝臟發(fā)生難以控制的大出血；大網(wǎng)膜出血和腸管損傷。短的或增粗的膽囊管，殘端電凝破壞不徹底，或縫扎不結(jié)實，可致膽漏發(fā)生。②術(shù)中操作粗心粗糙，手感不強，解剖困難，經(jīng)驗不足。如遇明顯增大的膽囊、結(jié)石嵌頓的膽囊，張力過高，取膽囊時膽汁污染致戳口感染；且會造成抓持牽引困難影響操作。③放寬了LC的手術(shù)適應(yīng)證。如伴肝硬化時，肝組織損傷出血的止血比較困難。膽囊炎病程超過3d后手術(shù)難度會隨著膽囊壁的增厚、局部粘連加重而明顯增大。若膽囊三角經(jīng)過仔細、耐心地分離，大部分患者膽囊管仍能分離出來。若既往反復(fù)發(fā)作膽囊炎的患者，因反復(fù)發(fā)作和慢性炎癥，膽囊三角可形成嚴重的纖維瘢痕組織呈胼胝樣粘連，加之充血、水腫，膽囊三角的解剖非常困難。膽囊管、肝總管、膽總管之間的關(guān)系非常不清楚，常需中轉(zhuǎn)開腹[3]。

LC并發(fā)癥的預(yù)防：①熟悉“三管一壺腹”的解剖關(guān)系，若膽囊壁與大網(wǎng)膜及腸管粘連，可先從膽囊底部開始分離，緊靠膽囊壁分離，逐漸顯露出膽囊頸部和膽囊管。若膽囊張力高，抓持牽引膽囊困難，可在膽囊底部穿刺抽吸膽囊內(nèi)積液[3]。若“三管一壺腹”的解剖關(guān)系不清時，可從膽囊壺腹部向膽囊管方向分離。采用吸引器邊推邊吸法鈍性分離膽囊三角。必要時術(shù)中經(jīng)膽囊或膽囊管行膽囊造影。②LC術(shù)中應(yīng)首先處理膽囊動脈，鈦夾夾閉后電凝切斷。鈦夾夾閉膽囊管或膽囊動脈時一定要看到鈦夾的頭端，以免膽囊管或膽囊動脈夾閉不全。因炎癥或過粗的膽囊管，最好采用Reader結(jié)結(jié)扎或縫扎。使其變細，再上鈦夾或可吸收夾前后對夾。部分患者膽囊管很短或缺如，首先將膽囊管剝離干凈，在明確膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系后用1枚鈦夾夾閉膽總管，離斷膽囊管時留部分膽囊頸組織以防鈦夾脫落。殘余膽囊黏膜必須電凝破壞[4]，縫合膽囊殘端。③若粘連過重，術(shù)中解剖創(chuàng)面較大，滲液較多，應(yīng)常規(guī)肝下放置腹腔引流管，確保手術(shù)安全。它不僅引流炎性液體，還可以減少發(fā)熱、腹腔膿腫及膈下感染機率。更重要的是可以觀察術(shù)后有無出血或膽瘺，以便及時處理。引流量少或無，可拔除引流管[5]。④常規(guī)膽囊切除術(shù)后，沖冼腹腔，檢查有無其他器官損傷或活動性出血，拔出各套管時再仔細探查腹腔，術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓[6]。膽囊切除術(shù)后一個月常規(guī)復(fù)查B超是必要的，尤其是對有癥狀者。⑤需開腹者不應(yīng)行LC。

LC并發(fā)癥很嚴重，故要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)時機以及手術(shù)難度的預(yù)測，術(shù)前綜合判斷病情，強化操作訓(xùn)練，按外科原則規(guī)范精心、耐心地操作。大多數(shù)有適應(yīng)證的病例行LC是安全的。把握LC轉(zhuǎn)開腹的時機，密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)LC的并發(fā)癥，準確判斷和正確處理各種意外情況，及時采取各種適當?shù)姆椒ㄌ幚硇g(shù)中各種意外情況，會取得良好的治療效果。

[1] 譚家駒. 微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002：5，40- 41.

[2] 張政濤，舒新蓉，王博. 36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：454.

[3] 邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等. 急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療體會（附212例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，9（10）：822-823.

[4] 魏小平，刁暢，田大廣，等. 腹腔鏡治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎96例臨床分析[J].肝膽外科雜志，2008，16（2）：112-113.

[5] 施福田. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除主的療效比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（32）：29.

[6] 李超，王少梅. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)168例治療體會[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（9）：85.