經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療100例臨床分析

宋光耀 李東旺 楊 明 李成學 王波濤 李建紅 張 虹 付林波 王 輝

安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院，河南安陽455004

近年來，隨著新的、更細、更強支撐、更大腔導管的出現(xiàn)及圍術期抗栓治療的加強，冠心病介入治療的入路也逐漸趨向于橈動脈。基層醫(yī)院介入醫(yī)生技術逐漸提高，日漸成熟，使用橈動脈逐漸成為標準途徑。筆者所在科室2008年8月～2010年12月經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入檢查及治療患者100例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者100例，其中男65例，女35例，年齡35～75歲，平均55歲，其中急性心肌梗死20例，不穩(wěn)定型心絞痛60例，穩(wěn)定型心絞痛20例，所有患者Allen試驗正常。

1.2 手術方法

患者取平臥位，手腕過伸，腕部墊高，手臂無需外展，通常以橈骨莖突近心端1～2 cm處為穿刺點，但因人而異，總之理想的穿刺點應選擇橈動脈走行較直且搏動較強的部位，1%利多卡因局麻，穿刺針進針方向與橈動脈走行一致，以30～45°進針，常規(guī)置入6F鞘管，造影常規(guī)選用5F多功能導管，0.035英寸超滑J型導絲，必要時改用Judkins或Amplatz導管，PCI時常規(guī)選用 6F JL（3.5～4.0）JR（3.5～4.0）或 EBU（3.5～3.75），AL（0.75～1.0）指引導管，單純造影術后即刻拔除鞘管，PCI術后保留鞘管2 h后拔除鞘管，以自制無菌紗布卷加壓包扎，每2小時松解1次，6 h后完全放松。

2 結果

100例患者中90例手術成功；10例未成功，其中2例穿刺不成功，4例穿刺成功但導絲不能順利送入血管，4例橈動脈痙攣，經(jīng)過解痙處理導管仍不能送入。6例患者改為左橈動脈成功，4例患者改為右股動脈成功。術中共發(fā)生橈動脈痙攣8例，4例撤出導管后停止操作10 min并應用硝酸甘油和異搏定后好轉(zhuǎn)，4例無好轉(zhuǎn)，改為其他途徑；前臂血腫2例；術后橈動脈閉塞2例；鎖骨下動脈夾層1例。

3 討論

經(jīng)股動脈途徑進行冠狀動脈介入檢查和治療是經(jīng)典途徑，還包括尺動脈和肱動脈途徑，20世紀80年代后期的最初報道證實了經(jīng)橈動脈途徑進行冠狀動脈造影的可行性和安全性[1]。近10年來由于強化抗血栓治療，PCI血栓并發(fā)癥顯著減少，而股動脈穿刺部位相關的出血并發(fā)癥卻顯著增加，研究證明 PCI術后出血并發(fā)癥與嚴重臨床事件（包括死亡）的高發(fā)生率有關。由于橈動脈周圍缺少較大靜脈，動靜脈瘺風險較低，而在腕關節(jié)之前3～5 cm的遠端部分變得表淺、可及，此處可作為穿刺部位，星狀橈神經(jīng)在此部位變向，不易造成穿刺相關的神經(jīng)損傷，由此解剖特點，經(jīng)橈動脈PCI是安全的[2]。與經(jīng)股動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑可使穿刺部位并發(fā)癥風險降低89%[3]，經(jīng)橈動脈途徑是控制出血并發(fā)癥和改善PCI術后臨床結局的最容易、最安全、效價比最大的方法，經(jīng)橈動脈途徑穿刺部位易止血，患者更舒適，術后活動快，住院時間更短，住院費用更低，門診患者亦可行。雖然與股動脈相比，橈動脈穿刺部位顯得更難，但經(jīng)過培訓，經(jīng)橈動脈手術成功率實際上與經(jīng)股動脈相同，并且無嚴重穿刺部位并發(fā)癥，本組中2例患者前臂血腫均于術后3～5 d完全消失，分析可能與導絲誤入橈動脈細小分支，血管破裂有關，也可能與導管操作中直接損傷橈動脈壁有關；1例鎖骨下動脈夾層，為逆行，程度輕，不影響血流，則是由于血管過度彎曲，導絲在同一部位反復推送造成；2例無癥狀橈動脈閉塞，可能與橈動脈直徑小，鞘管相對較粗，糖尿病及同一穿刺部位重復操作有關[4-5]，術后10例患者不成功的原因分別是：①穿刺未能成功；②穿刺成功后導絲不能順利送入血管；③橈動脈痙攣，導絲、導管推送受阻等。

細節(jié)決定成敗，以上問題大多發(fā)生在經(jīng)橈動脈途徑的初始階段，隨著手術熟練程度的增加及對各種意外情況的準確預見，特別是手術過程中細節(jié)的處理，經(jīng)橈動脈穿刺部位并發(fā)癥風險顯著降低。諸多細節(jié)，譬如：①穿刺前墊高腕部更好地暴露橈動脈；②穿刺點選擇并非越靠近腕橫紋越好，而是盡量選擇走行較直且搏動較好的部位；③局部麻醉時要沿橈動脈走行，進針不宜過深，避免誤傷橈動脈；④在全程透視下送入超滑J型導絲，避免誤入分支血管；⑤導絲導管進入升主動脈有困難時，可囑患者深吸氣則順利通過；⑥撤出導管時送入導絲以便把彎曲的導管頭盡量拉直，避免損傷血管；⑦操作導管時動作應輕柔，切忌粗暴，避免誘發(fā)橈動脈痙攣，甚至導致血管內(nèi)膜撕裂等。

在很多中心，經(jīng)橈動脈途徑已經(jīng)成為首選方法。總之，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療損傷小、痛苦輕、微創(chuàng)、安全。

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