子宮內(nèi)膜異位癥辨證分型診治體會

來 齊 杭州師范大學附屬蕭山第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 杭州 311200

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見疑難病癥，發(fā)病率約為8%～10%，占婦科門診量的20%[1]。目前采用激素治療，副作用較大，停藥后常有反彈現(xiàn)象；而手術治療給患者身心造成一定的痛苦，且術后有一定的復發(fā)風險[2-3]。腹腔鏡的應用提高了對該病的診療水平，但無法解決子宮直腸陷窩深部子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)及術后復發(fā)問題[4-5]。子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕癥”、“癥瘕”等范疇[6]，“血瘀”是該病主要病因。筆者在子宮內(nèi)膜異位癥臨床實踐中，抓住“腎虧血瘀”本質(zhì)，遵循“三因治宜”（即因人、因時、因地而異），分清寒熱虛實，辨證分型論治，做到治療個體化，獲得較滿意療效，現(xiàn)將辨證分型診治體會介紹如下。

1 氣滯血瘀型

患者孫某，28歲，已婚，2001年6月12日初診。患者結(jié)婚2年未孕，經(jīng)行腹痛5年。月經(jīng)規(guī)則，7天凈，量少，近5年經(jīng)期腹痛逐漸加劇。末次月經(jīng)2001年6月5日，已凈。月經(jīng)量少夾雜血塊伴下腹部脹痛，血塊排出腹痛緩解，伴腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，情緒煩躁，大便不暢，舌紫暗，脈弦。B超檢查發(fā)現(xiàn)雙卵巢巧克力囊腫，直徑4～5cm。辨證為氣滯血瘀型。擬方：血竭 3g，川芎、三棱、莪術各 10g，當歸 12g，桃仁、紅花各6g，益母草30g，炒玄胡、炒川楝子各12g，路路通15g。服藥半年后，痛經(jīng)、乳脹癥狀基本消失，B超復查雙卵巢內(nèi)異囊腫直徑2～3cm。1年后患者懷孕。

按：此型患者平素抑郁或經(jīng)期情志不暢，致肝氣怫郁，氣滯血瘀，經(jīng)血運行不暢，不通則痛[7]。證見經(jīng)前經(jīng)行小腹劇痛，經(jīng)行不暢，量少，色紫黯有塊，血塊下則痛減，伴經(jīng)前乳脹，舌紫黯瘀點，脈沉弦或澀。治則：活血理氣，化瘀消癥。代表方血竭化癥湯。

2 寒凝血瘀型

患者傅某，33歲，已婚，2006年4月22日初診。經(jīng)行腹痛5年余，2005年2月在外院行腹腔鏡下左卵巢巧克力囊腫剔除+盆腔內(nèi)異病灶電灼術，仍訴腹痛，半月前體檢又發(fā)現(xiàn)左附件包塊，B超提示：左卵巢內(nèi)見大小約4.0cm×3.1cm×3.0cm囊性塊，內(nèi)液黏稠。診斷為左卵巢內(nèi)異囊腫。末次月經(jīng)2006年4月20日。月經(jīng)量少，色紫黯有血塊，伴小腹冷痛，得溫痛減，面色蒼白，畏寒肢冷，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉。患者平素喜冷飲。辨證為寒凝血瘀型。少腹逐瘀湯加減：小茴香、炮姜、乳香、沒藥各5g，烏藥6g，當歸12g，川芎10g，失笑散12g。治療1個月癥見痛經(jīng)伴惡心、嘔吐，加吳茱萸5g，川連3g，以溫中降逆止嘔；陽虛內(nèi)寒，加附子、細辛各5g。服藥后痛經(jīng)明顯減輕，持續(xù)服藥6個月痛經(jīng)消失。復查B超左卵巢內(nèi)異囊腫消失。

按：此型患者素體陽虛，或久病傷陽致陰寒內(nèi)生，或經(jīng)行、產(chǎn)時受寒淋雨，或貪食生冷、居處潮濕，寒濕之邪內(nèi)侵，損傷機體陽氣，致沖任虛寒或寒邪客于胞中[8]。證見經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹冷痛，得熱稍緩，經(jīng)量少不暢，色紫黯有塊，伴面色蒼白，四肢厥冷，舌淡苔薄白或白膩，脈沉緊或沉細。治宜：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。代表方少腹逐瘀湯。

3 熱郁瘀阻型

患者俞某，35歲，2003年3月10日初診。自訴下腹部疼痛，經(jīng)前及經(jīng)期加重2年。1年前人流后經(jīng)行腹痛加劇，量多有塊，經(jīng)色紫黯，伴肛門墜痛，平素白帶較多，色黃稠。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮舉痛，兩側(cè)附件增厚，后穹窿近直腸窩處可捫及數(shù)個黃豆大小的結(jié)節(jié)。末次月經(jīng)2003年2月25日。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為熱郁瘀阻型。擬方：制大黃、丹皮、赤芍、炒白芍各10g，桃仁6g，紅藤、敗醬草各30g，金銀花12g，忍冬藤 30g，澤瀉 10g，米仁 30g。配合中藥保留灌腸，1天1次，經(jīng)期停用。中藥灌腸方：紅藤、敗醬草各30g，丹皮、丹參、赤芍、炒白芍各10g，半枝蓮30g，蚤休、三棱、莪術各10g。連續(xù)治療3個月，腹痛減輕。繼以上方加減，鞏固治療3個月，諸癥消失，婦科檢查：兩側(cè)附件增厚、壓痛消失，后穹窿直腸窩結(jié)節(jié)未見。

按：此型患者素有濕熱內(nèi)蘊，流注下焦，阻滯氣阻，瘀阻沖任，或經(jīng)期產(chǎn)后胞脈空虛，余血未盡之際，外傷不潔，或房事不禁，感染濕熱邪毒，入里化熱，熱與血搏結(jié)，瘀阻沖任，結(jié)于胞脈而成癥瘕[9]。證見月經(jīng)先期量多，腹痛劇烈，色紅有塊，塊下痛不減，伴經(jīng)期延長，口干便燥，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜：清熱除濕，化瘀止痛。代表方大黃牡丹湯。內(nèi)服中藥，外用中藥濃煎100mL保留灌腸。

4 氣虛血瘀型

患者陳某，38歲，已婚，痛經(jīng)史多年，結(jié)婚10年未孕，于2006年5月行右卵巢巧克力囊腫剔除術。術后使用諾雷德治療4個月，停藥后月經(jīng)來潮，仍覺腹痛。末次月經(jīng)2008年3月5日。月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，小腹疼痛，喜揉按，伴體倦乏力，頭暈眼花，精神不振。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細弱。辨證為氣虛血瘀型。擬方：黃芪 30g，炮姜 5g，香附 12g，炒白術、補骨脂、炒白芍各10g，當歸15g，川芎10g，阿膠珠（烊入）12g。若腹痛劇烈，加艾葉6g，小茴香5g，以溫經(jīng)止痛；若腰膝酸痛，加制狗脊10g，懷牛膝、桑寄生各15g，以補腎壯腰止痛。2008年8月5日復診，月經(jīng)逾期未至，查尿HCG陽性。

按：此型患者平素脾氣虛弱或原有氣滯血瘀實證，病久耗傷人體正氣，轉(zhuǎn)為氣虛血瘀之證。證見經(jīng)前、經(jīng)行小腹墜痛，肛門脹痛，便意增加，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，有血塊，倦怠乏力，面色少華，氣短懶言，舌淡胖，脈細弱。治宜：補氣活血，扶正化瘀。代表方為黃芪建中湯加減。

5 腎虛血瘀型

患者鄭某，35歲，2004年5月9日初診?；颊呓Y(jié)婚6年未避孕不孕，婚前曾人流1次。2002年3月行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝離術，2004年1月，因經(jīng)期腹痛再發(fā)，逐月加劇，B超檢查：右附件區(qū)3.5cm×4.3cm×4.8cm液性包塊，提示“右卵巢巧克力囊腫”。末次月經(jīng)2004年5月1日，經(jīng)期第2天腹痛劇烈，月經(jīng)量多，色紫黯，夾雜大血塊，血塊排出后痛減，伴腰骶酸痛，肛墜，舌紫黯，苔薄，脈弦細。辨證為腎虛血瘀型。經(jīng)前1周用補腎溫通氣血法：鹿角片、當歸各10g，川芎 6g，三棱、莪術各 10g，紅藤、敗醬草各 30g，烏藥5g；經(jīng)行時防多防痛，以溫經(jīng)化瘀止痛為主：鹿角片、穿山甲各10g，紅藤、敗醬草各30g，失笑散（包）24g，茜草炭6g，烏賊骨15g，血竭5g；平時予補腎化瘀消癥法：鹿角片10g，菟絲子12g，炙鱉甲10g，生黃芪15g，米仁 30g，茯苓 12g，貓爪草 15g，半枝蓮 30g。服藥半年后，痛經(jīng)緩解。2004年12月9日，B超提示“宮內(nèi)早孕”。

按：此型患者稟賦腎氣不足，或房事不節(jié)傷及腎氣，導致沖任損傷，胞脈失養(yǎng)，血行遲滯，瘀血凝結(jié)下焦，腎氣郁阻不暢，腎虛夾瘀，結(jié)而成癥[10]。證見月經(jīng)先后不定期，經(jīng)期或經(jīng)后小腹痛，腰骶墜痛，月經(jīng)量時多時少，不孕，舌淡胖苔黯，苔薄，脈弦細。治則：補腎化瘀，活血止痛。常用中藥周期療法配合中藥活血消癥，軟堅通絡。

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