功能性消化不良的中西醫(yī)研究進展

劉 敏 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310000

陳建永 李曉玲 浙江中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內(nèi)科

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一種常見的功能性胃腸疾病。近年來，F(xiàn)D發(fā)病人群的比率逐年上升，平麗等[1]對我國南方某城鎮(zhèn)的居民調(diào)查顯示，功能性消化不良的患病率為19.8%。據(jù)調(diào)查[2]歐美國家人群消化不良的發(fā)病率為21%～40%，其中FD患者占40%～70%，在接受胃鏡檢查的人群中，F(xiàn)D患者約占51.94%。FD患者的生活質(zhì)量顯著下降，具體的發(fā)病機制仍不清楚，中西藥治療各有特色，綜述如下。

1 發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機制

1.1.1 胃腸運動功能型障礙 胃腸運動功能型障礙已被發(fā)現(xiàn)在多數(shù)FD患者中都存在。許多學者認為胃腸運動功能型障礙的機制主要與FD患者的精神狀態(tài)及應急、胃腸激素、迷走神經(jīng)低張有關。研究顯示，大多數(shù)的FD患者都存在著胃電節(jié)律紊亂、胃竇移行性運動復合波(MMC)減少或缺如、胃排空延遲、胃竇動力減弱等異常。劉勁松等[3]動物實驗顯示，由于受相關應激的影響可使得大鼠出現(xiàn)胃排空延遲、胃竇肌肉內(nèi)乙酰膽堿陽性細胞體減少等反應。何美蓉等[4]通過對60名FD患者進行胃排空檢查，發(fā)現(xiàn)超過一半的患者出現(xiàn)胃排空延緩或紊亂，胃排空異常率約為54%。這些結果可表明胃腸運動功能障礙是FD的發(fā)病機制之一。

1.1.2 內(nèi)臟敏感性異常 FD患者出現(xiàn)內(nèi)臟敏感性異常，主要表現(xiàn)為對各種刺激如生理性、傷害性刺激出現(xiàn)強烈反應。朱良如等[5]通過對40例內(nèi)臟敏感性異常的FD患者的研究發(fā)現(xiàn)，近端胃機械擴張后，部分患者出現(xiàn)感知過敏，還有部分患者出現(xiàn)胃不適過敏以及疼痛過敏現(xiàn)象。張曉光等[6]研究顯示，內(nèi)臟敏感性感覺異常、近端胃容受性障礙及胃排空延遲等病癥在FD的發(fā)病中是可以相互獨立的，但不同的病理生理異常也可在同一FD患者中同時存在。內(nèi)臟高敏感性一直以來被認為是FD的發(fā)病機制之一，但具體什么部位的問題導致高敏感性，尚在研究中。

1.1.3 胃酸分泌的改變 多數(shù)FD患者的胃酸分泌比較正常，但在應激下部分FD患者出現(xiàn)胃酸分泌過多，同時伴胃排空延遲，胃酸對胃黏膜損害的作用將會延長和增強，從而導致黏膜特別是球部黏膜出現(xiàn)炎癥變化。研究顯示，約36%的FD患者十二指腸對胃酸的敏感性增加。

1.1.4 幽門螺桿菌（Hp）感染 有學者通過研究認為Hp可能參與并影響FD發(fā)病過程。Keohane等[7]在Hp感染與FD發(fā)病機制的相關性研究中發(fā)現(xiàn)，因Hp的持續(xù)感染而造成的肥大細胞（MC）很有可能參與FD的發(fā)病并影響生理過程。目前，幽門螺桿菌（Hp）感染是否與FD的病因有關以及Hp是否參與FD的病理生理過程，國內(nèi)外無統(tǒng)一的結論。

1.1.5 胃腸激素的改變 胃腸激素水平的紊亂在FD發(fā)病機制中起一定的作用。研究顯示FD患者的胃動素比正常人低。何美蓉等[8]通過對54例FD患者進行的胃排空檢查實驗了解胃腸激素和FD之間的關系，結果顯示，胃排空延緩的FD組空腹和用餐后血漿的神經(jīng)降壓素(NT)以及用餐后血漿胃泌素(Gas)的含量明顯高于正常人及胃排空正常FD組；胃排空延緩的FD組空腹和用餐后血漿胃動素（MTL）的測值則明顯低于另外兩組。實驗中還顯示,FD組空腹和用餐后血漿MTL值以及用餐后血漿膽囊收縮素（CCK）值也明顯低于對照組；而FD空腹和用餐后血漿生長抑素值與對照組相比則無明顯差異。

1.1.6 心理障礙 隨著工作、生活等各方面的壓力，心理障礙在FD發(fā)病中的作用也越來受到重視。Locke[9]采用SCL-90問卷調(diào)查分析心理因素與FD的關系，顯示軀體化、人際敏感、不良生活事件與FD顯著相關。另外，K.J. Lee等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在FD患者中有26.3%的患者有焦慮情緒，31.7%的患者有抑郁情緒的表現(xiàn)，說明消化不良癥狀程度與焦慮、抑郁分數(shù)成正比。因此，注重FD的患者的心理問題也是治療FD的方法之一。

1.1.7 腦-腸軸功能障礙 胃腸道中的神經(jīng)系統(tǒng)獨立于中樞神經(jīng)之外，能合成和釋放多種腦腸肽，兼有神經(jīng)遞質(zhì)和激素的雙重作用。李枝錦[11]研究發(fā)現(xiàn)，這些腦腸肽涉及了FD的病理生理變化，自主神經(jīng)系統(tǒng)異常對部分FD患者具有重要的意義，尤其是迷走傳出神經(jīng)功能障礙被認為是胃容受功能受損和胃竇動力低下的可能機制。FD患者的胃功能和癥狀與心理、情緒等因素顯著相關，低迷走神經(jīng)活性可能是介導這一相關的機制。

1.2 中醫(yī)病因病機

功能性消化不良屬于中醫(yī)的“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“納呆”等范疇。脾主運化，主升，為氣機之樞，胃主受納，主降，脾升胃降的功能為消化道正常受納、腐熟、運化功能的根本。肝主疏泄，調(diào)暢氣機；肺主氣司呼吸；肝主升肺主降調(diào)節(jié)全身氣機升降。功能性消化不良病變在于胃，涉及到肝、脾兩臟。功能性消化不良的臨床表現(xiàn)與脾失健運、胃失和降密切相關。李乾構等[12]認為，脾虛氣滯為該病的基本病機；田德祿[13]認為，情志不暢、外邪內(nèi)積、脾胃虛弱是FD的主要病機。由此可見，脾胃功能失調(diào)是該病的關鍵，其病機具有寒熱不同、虛實各異、臟腑相關的特點。

2 臨床癥狀與分型

FD的臨床表現(xiàn)主要有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等，常以某一個或某一組癥狀為主。其中上腹痛是最常見癥狀之一，部分以上腹痛為主要癥狀的患者，還伴或不伴有其他上腹部癥狀。上腹痛多無規(guī)律性，但也有部分患者上腹痛與進食有關，表現(xiàn)為飽痛，進食后緩解，或表現(xiàn)為餐后0.5～3.0小時之間腹痛持續(xù)存在。此外，還有不少FD患者同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。

許國銘等[14]將FD分為四種類型：運動障礙型、潰瘍樣型、反流樣型、混合型。徐克成等[15]則在消化病現(xiàn)代治療中將FD分為：運動障礙型、潰瘍型、非特異型三型。

2001年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科脾胃病專業(yè)委員會制定的《功能性消化不良(FD)中醫(yī)診治規(guī)范(草案)》中，其主要診斷癥狀為胃脘痞滿不適或脹痛，次要癥狀為噯氣、腹脹、呃逆、大便改變等消化道癥狀，以及疲乏、易怒、失眠多夢、舌脈變化等。根據(jù)主次癥狀辨證分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾虛痰濕、飲食積滯、寒熱錯雜。

2002年5月國家藥品監(jiān)督管理局再度修訂了《中藥新藥臨床指導原則》，其中辨證分型方案分為肝胃不和、飲食積滯、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證、脾胃虛弱證。

2003年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會通過了《功能性消化不良的中西醫(yī)結合診治方案（草案）》，該方案將該病分為肝氣郁結證、肝氣犯胃證、脾胃氣虛證，濕熱滯胃證，寒熱錯雜證。該分型強調(diào)了胃脘痞滿，疼痛作為第一主癥，與前兩項診斷標準相比，更加清晰地列出癥狀，同時將舌苔、脈象及情緒誘因等加入診斷。此標準未將飲食積滯證納入分型。

在臨床辨證論治過程中，李乾構等[16]將其分為脾胃虛弱證、氣滯血瘀證、飲食停滯證、寒熱錯雜證及并見兩證以上的混合證寒熱錯雜證。趙國芩[17]強調(diào)脾胃氣機升降出入在消化中的作用，在臨床上把其分為五型：食滯胃脘型、肝郁氣滯型、脾胃虛弱型、脾虛濕勝型、脾腎陽虛型。魏明[18]認為，肝為起病之源，胃為起病之所，將其分為肝氣不舒型，胃失和降型、肝郁脾虛型、肝胃郁熱型等。

3 治 療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 一般性治療 指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣， 如戒煙酒以及不濫用非甾體抗炎藥等。注意避免食用易誘發(fā)癥狀的食物，如辛辣刺激性食物等。建議少食多餐，且要低脂飲食等。

3.1.2 藥物治療 西醫(yī)對于治療FD尚無特效藥物與方法，主要是以對癥的個體化治療為主。常用藥物主要是一些促胃腸動力、抑酸、根治Hp感染、抗抑郁焦慮等[19]。①促胃腸動力藥：主要有多巴胺受體拮抗劑、5-HT4受體激動劑、紅霉素等。常用的多巴胺受體拮抗劑主要有多潘立酮和依托必利等。5-HT4受體激動劑主要有左舒必利、西沙比利、莫沙比利。②抑酸藥(抑酸劑)：主要有H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等。③抗抑郁焦慮藥物：主要有多塞平和氟桂利嗪。④調(diào)整內(nèi)臟感覺的藥物：如格拉司瓊、非多托素等。

3.1.3 胃腸起搏治療 近年來，胃腸起搏器在治療功能性胃腸病中取得了較好的治療效果，而體表胃腸起搏器已在國內(nèi)提出并應用于臨床。已有報道證明[20]，功能性胃腸病經(jīng)胃腸起搏治療后癥狀改善有效率達96.4%，胃腸起搏治療1個療程(10天)后，餐前餐后的平均頻率趨向正常，頻率3次/min，具有雙向調(diào)節(jié)作用，適用于動力低下、動力亢進和反流三個類型。李元洪等[21]應用莫沙比利聯(lián)合體外胃腸起搏治療，單用胃腸起搏的有效率68%，聯(lián)合莫沙比利有效率為86%，均高于單用藥物組。

3.1.4 心理干預 心理干預有利于改善FD患者的癥狀。劉怡[22]調(diào)查顯示，心理干預能明顯改善FD患者的胃電節(jié)律異常，尤以綜合治療組治療后總胃電節(jié)律改善更明顯，說明采用心理干預法對FD患者胃電節(jié)律的改善有顯著作用。FD患者情緒障礙評分及顯效率比較中，心理干預組與綜合治療組情緒障礙評分明顯下降；因此心理干預對FD患者的治療也是十分必要的。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 經(jīng)方治療 常見的經(jīng)方、藥物治療功能性消化不良的方法主要有健脾和胃法、疏肝健脾法、辛開苦降法、疏肝解郁法理氣化瘀法等。①健脾和胃法：病機主要是脾胃氣虛為本，冷滯濕阻為標。治療以健脾為主。卓家和等[23]采用六君子湯加味以健脾理氣化濕，有效率可達到90.0%；李涯松等[24]用和胃膠囊（百合、桔梗、白術、萊菔子、枳殼等）對其進行治療，有效率91.9%。②疏肝健脾法：運動障礙型FD的主要病機是肝郁脾虛。沈玉堂等[25]用逍遙散加減（組方：茯苓、炒白術各15g，煨姜3g，炙甘草6g，當歸10g，炒白芍15g，柴胡10g，薄荷6g），治療45例，有效率達到91.1%；③辛開苦降法：認為脾寒胃熱為其病機之一。半夏湯為其主要代表方。王小平等[26]運用加味半夏湯治療功能性消化不良80例，總有效率為93.8%。④疏肝解郁法：病機為肝郁氣滯。陳建永等[27]用柴胡舒肝散（柴胡、白芍、延胡索、白術、半夏、黃芩、酸棗仁、枳殼、丹參）隨證加減治療，有效率86.9%。⑤理氣化瘀法：認為“氣血運行不暢，久病致瘀，瘀血停滯”是其病機之一。鄭森仁[28]以枳殼、香附、臺烏行氣活血；蘇木、赤芍、丹參活血化瘀；茵陳舒肝升脾之氣；代赭石降逆下胃之氣，諸藥合用療效較好，有效率93.0%。

3.2.2 中醫(yī)特色治療 陳建永等[29]通過針灸組(足三里、內(nèi)關、中脘穴)癥狀積分、胃電圖檢查、胃排空實時B超檢查、胃動素測定，顯示針刺可以顯著改善FD患者癥狀，調(diào)節(jié)胃腸動力及胃腸激素分泌。林源等[30]采用耳穴貼壓（神門、脾、胃、肝）治療與多潘立酮對照，治療組有效率85.7%，對照組有效率82.9%，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 中西醫(yī)結合治療 鄭立升[31]用柴胡疏肝散聯(lián)合黛力新治療FD，總有效率達93.3%，療效優(yōu)于單用柴胡疏肝散和單用多潘立酮者（P＜0.01）；王宏艷[32]采用西沙必利加服保和丸加減治療FD患者，治療組總有效率93%，對照組為79%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 小 結

功能性消化不良的病理機制非常復雜，受多重因素的調(diào)節(jié)，相關的病因病機還不是很明確。西醫(yī)治療FD主要是以一些促胃腸動力、抑制胃酸分泌等藥物為主。但這些藥物長期使用后會產(chǎn)生一定的副作用，如嗎叮啉過量使用可引起頭痛、乳腺增大；西米替丁過量使用可引起男性陽痿、性欲減退、乳房增大等。根據(jù)目前文獻資料，中西醫(yī)結合治療FD有效率明顯高于單用西藥治療。不過中醫(yī)治療FD目前也多是停留在臨床觀察階段，主要以經(jīng)驗總結為主，且療效標準不一。

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