經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定治療胸腰椎上終板骨折療效觀察

王興武 陸建猛 歐陽甲 俞武良 韋勇力 方 明 寧波大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱二科 寧波 315020

目前對(duì)胸腰椎上終板骨折是否需手術(shù)治療，特別是僅有輕度壓縮的患者，是否有必要手術(shù)治療尚有爭議。臨床觀察中，大部分患者可通過保守治療治愈，但亦有部分患者腰痛長期無法緩解，致使通過保守治療6～10個(gè)月后，再選擇手術(shù)治療。本組回顧性分析2007年6月—2009年6月我科采用后路經(jīng)骨折椎單節(jié)段復(fù)位固定治療胸腰椎上終板骨折14例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組14例，男9例，女5例；年齡24～56歲，平均42.5歲；受傷至手術(shù)時(shí)間5天～10個(gè)月，平均76.4天。致傷原因：高處墜落傷8例，車禍傷4例，重物砸傷2例。受傷節(jié)段：T125例，L17例，L22例。骨折按AO分類法：A1型9例，B1.1型3例，C1.1型2例。其中有4例A1型骨折經(jīng)保守治療6～10個(gè)月后，癥狀仍明顯，再行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行X線片、CT、MRI檢查，椎體均有楔形變，終板骨折均位于上終板中后部，椎體前緣高度丟失20%～50%。本組14例均有以下特點(diǎn)：①僅上終板受到破壞，下終板完好；②雙側(cè)椎弓根完整；③椎體無全爆裂，椎體下部無骨折；④骨質(zhì)密度基本正常。

2 治療方法

氣管插管吸入麻醉，俯臥位，骨折椎對(duì)準(zhǔn)腰橋，墊高胸部與雙髂前上棘，懸空腹部。床邊側(cè)位透視，進(jìn)一步了解病椎的形態(tài)及明確進(jìn)釘?shù)慕嵌?。后正中入路，按常?guī)進(jìn)釘點(diǎn)于傷椎及與其損傷終板相鄰的正常椎中置入單向椎弓根釘。進(jìn)釘方向：冠狀位外偏15°～20°（具體角度根據(jù)術(shù)前CT測量而定）；矢狀位進(jìn)釘時(shí)使正常椎與椎體平行，傷椎螺釘擰入向正常終板方向傾斜5°～10°。對(duì)于非陳舊性骨折，擰入螺釘后，先體位復(fù)位，后撐開復(fù)位。對(duì)陳舊性骨折，直接原位固定。然后鎖定釘棒連接。并在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間行植骨融合，植骨量15～20mL。本組病例均未打開椎管，常規(guī)放置引流管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，12～14天拆線，急性骨折4～6周后佩戴支具下地行走直至術(shù)后滿3個(gè)月，期間避免過度彎腰。陳舊性骨折術(shù)后3～7天可在腰部支具保護(hù)下行走。

3 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間60～90min，平均78.6min；術(shù)中出血量100～280mL，平均188.6mL?；颊咔锌诰衿谟?，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均無脊髓神經(jīng)功能損傷。14例均獲隨訪，隨訪時(shí)間均大于12個(gè)月，平均21個(gè)月。術(shù)后2周攝X線片，骨折椎體高度恢復(fù)至正常的85%～95%，術(shù)后6～9個(gè)月影像學(xué)檢查示所有患者均獲骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，傷椎高度與術(shù)后相比無丟失。

4 討 論

椎體上終板包括軟骨終板和骨性終板。軟骨終板是椎間盤的構(gòu)成部分，它是椎間盤的主要營養(yǎng)交換界面，也是應(yīng)力緩沖保護(hù)帶。骨性終板是椎體被軟骨終板覆蓋的部分，亦稱為軟骨下骨，它是椎體的一部分，導(dǎo)致椎體骨折的力學(xué)紊亂往往同時(shí)影響到骨性和軟骨終板[1]。椎體的終板在維持椎間盤的結(jié)構(gòu)與功能的完整性和傳導(dǎo)分散應(yīng)力中起到很大作用，有研究顯示終板骨折會(huì)導(dǎo)致明顯的椎間盤退變[2]，也有研究表明，終板骨折是誘發(fā)椎間盤源性腰痛的因素之一[3]。趙東風(fēng)等[4]研究認(rèn)為，蠕變和椎體終板骨折均對(duì)脊柱節(jié)段性不穩(wěn)定產(chǎn)生一定的影響，而后者會(huì)對(duì)脊柱不穩(wěn)定產(chǎn)生更大的作用。我們認(rèn)為，并非所有上終板骨折患者均需早期手術(shù)治療，但對(duì)于椎體壓縮達(dá)到20%～40%，累及上終板中后部，椎間盤中后部向椎體內(nèi)凹陷，中柱穩(wěn)定性受影響，特別是年經(jīng)患者，可以考慮手術(shù)固定。本組有4例陳舊性骨折患者雖然椎體壓縮程度較輕（20%～40%），但上終板中后部均可見塌陷，經(jīng)保守治療6～10個(gè)月后仍殘留腰背疼痛，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index）54%～66%，因而再選擇行手術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)為18%～24%。另外，單純上終板骨折，而無其他指征支持早期必須行手術(shù)的患者，也可在充分告之病情情況下，保守治療3～6個(gè)月后，再?zèng)Q定是否手術(shù)。

至于單節(jié)段復(fù)位固定的可行性，生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根是椎骨前后方重要而堅(jiān)韌的骨性連接結(jié)構(gòu)，椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底部[5]。Weinstein等[6]報(bào)道，椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出力強(qiáng)度?？梢娮倒鶎?duì)螺釘把持力的重要作用。此外，生物力學(xué)研究結(jié)果還表明，在重建脊柱爆裂性骨折即刻穩(wěn)定性方面，單節(jié)段固定與傳統(tǒng)的短節(jié)段固定相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。尹偉忠等[8]報(bào)道，單純后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定對(duì)胸腰椎骨折，能提供良好復(fù)位和高度維持。

我們認(rèn)為，該術(shù)式具有可行性，與常規(guī)手術(shù)相比，更具有一定的優(yōu)越性：①保留更多的脊椎運(yùn)動(dòng)功能單位；②手術(shù)中因椎弓根螺釘直接對(duì)骨折椎撬撥及推頂復(fù)位，更有利于糾正后凸畸形，減少了對(duì)正常椎間盤的牽拉；③內(nèi)固定跨度短，與跨越傷椎固定方式相比，避免了懸掛效應(yīng)，降低了四邊形效應(yīng)，從而減輕了內(nèi)固定負(fù)荷，有效地降低了內(nèi)固定的失敗率。④該術(shù)式減少了顯露節(jié)段，對(duì)椎旁肌的剝離及破壞少，手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血及手術(shù)時(shí)間相應(yīng)減少。但該術(shù)式使用有一定局限性，其必要條件是雙側(cè)椎弓根完整，椎體下部及下終板無骨折?？紤]到骨折椎對(duì)螺釘把持力存在影響，因此在骨折椎未恢復(fù)穩(wěn)定之前，需對(duì)患者活動(dòng)進(jìn)行限制。本組非陳舊性骨折患者術(shù)后均絕對(duì)臥床4～6周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)支具保護(hù)，陳舊性骨折支具保護(hù)1月，均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，效果滿意。

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