手術(shù)治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥

胡文林 黃曙峰 閔繼康 王 丹 楊文龍 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院骨科 湖州 313000

2005年2月—2010年2月我科采用不同的手術(shù)方法治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥患者21例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組21例，男13例，女8例，年齡18～59歲，平均33.4歲；有明確外傷史14例，外傷史不明確7例，但其中3例系喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的男性青年，另2例年輕時(shí)有輕微外傷史；病程5個(gè)月～22年，大多呈慢性發(fā)展。

1．2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有腰痛，其中19例合并有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性麻痛、酸脹不適，臥床休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；會(huì)陰部麻木伴有排便、排尿障礙1例；有典型間歇性跛行5例；腰背部壓痛、叩擊痛17例；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性17例，同時(shí)加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性13例；小腿及足踝部淺感覺(jué)減退12例；跟腱反射減退9例；膝腱反射減退2例；足背伸肌力減退11例。

1．3 影像學(xué)檢查 普通X線表現(xiàn)主要通過(guò)側(cè)位片顯示，確診率低，前期9例患者僅1例發(fā)現(xiàn)椎體后緣骨塊；近年我院引進(jìn)數(shù)字化攝片（DR）確診率有所提高，后續(xù)l2例中有4例顯示病椎后上／下緣有骨塊向后突入椎管，可見(jiàn)相對(duì)之椎體后緣有骨缺損。21例均行腰椎CT檢查，可見(jiàn)24處椎體后緣離斷現(xiàn)象，斷層面顯示椎體后緣條狀或新月形骨塊與椎體后緣相應(yīng)骨缺損，受累椎間盤均有不同程度的向后突出，連同離斷骨塊一起占位椎管，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。其中8例弧形骨塊與椎體相連，13例骨塊與椎體后緣分離。其中11例行腰椎MRI檢查顯示與CT相似的椎體后緣缺損以及硬膜囊和神經(jīng)根明顯受壓征象。本組單發(fā)18例，多發(fā)3例，其中L4后上緣+L4后下緣1例、L4后下緣+L5后上緣2例。24處離斷中，L1后下緣l處，L2后下緣1處，L3后上緣1處、后下緣2處，L4后上緣3處、后下緣7處，L5后上緣3處、后下緣4處，S1后上緣2處。

2 治療方法

8例離斷骨塊與突出椎間盤偏椎管一側(cè)者，采用單側(cè)開(kāi)窗顯露，切除突出的椎間盤組織，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料所示骨塊的位置，向上或向下擴(kuò)大切除椎板或單側(cè)半椎板切除，將骨塊鑿除并摘除椎間盤髓核組織；其中3例伴有明顯側(cè)隱窩狹窄者，在擴(kuò)大開(kāi)窗、摘除骨塊與髓核的基礎(chǔ)上切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、擴(kuò)大神經(jīng)根管至神經(jīng)根松弛。13例離斷骨塊與突出椎間盤呈中央型者，先行兩側(cè)椎板開(kāi)窗探查減壓，突出椎間盤及骨塊切除；其中7例離斷骨塊較大，累及椎管前方大部者（≥2／3椎管前壁），伴有明顯椎管狹窄，采用全椎板切除摘除骨塊與髓核、椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)。

術(shù)后均給予抗生素3～5天。術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下坐起直至離床活動(dòng)。行腰椎全椎板減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)者術(shù)后2～3周逐步離床活動(dòng)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。采用JOA評(píng)分方法計(jì)算術(shù)后改善率，其公式為：術(shù)后改善率=［（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（滿分29分－術(shù)前評(píng)分）］×100%。JOA評(píng)分術(shù)后改善率≥75%為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為可；＜25%為差。

3.2 結(jié) 果 手術(shù)時(shí)間50～150min，平均90min。出血量50～500mL，平均280mL。全部病例隨訪3個(gè)月～4年，平均2.3年。未發(fā)現(xiàn)切口感染、血腫壓迫、神經(jīng)損傷、硬脊膜破裂及腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、植骨不融合等并發(fā)癥。術(shù)后腰痛和或下肢痛消失或明顯緩解16例，輕度緩解4例，無(wú)明顯緩解1例，其中術(shù)后早期癥狀加重1例，經(jīng)脫水消腫、激素應(yīng)用及對(duì)癥處理后有所好轉(zhuǎn)。皮膚感覺(jué)障礙患者明顯改善7例，稍有改善3例，無(wú)明顯改善2例。1例有排尿排便障礙患者，大小便功能明顯改善。9例行內(nèi)固定者，隨訪時(shí)X線片未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂或松動(dòng)，植骨均融合。21例患者術(shù)前JOA評(píng)分平均13.2分，末次隨訪時(shí)為26.8分；JOA評(píng)分改善率86.7%，優(yōu)14例，良4例，可3例，優(yōu)良率85.7%。

4 討論

腰椎椎體后緣離斷癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，與外傷有一定的相關(guān)性[1]，本組病例亦提示與外傷有關(guān)，發(fā)生率為66.7%。大多認(rèn)為是青少年時(shí)期椎體后緣環(huán)狀骨骺異?；蛞蜓颠^(guò)度活動(dòng)與損傷時(shí)引起骨骺斷裂，髓核組織經(jīng)此裂隙進(jìn)入骨骺與椎體后緣間，將骨骺連同纖維環(huán)一同擠入椎管內(nèi)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育成熟，病損的骨骺骨化，與椎體分離或部分分離，造成椎管狹窄，并可因輕微的退行性改變而引起馬尾或神經(jīng)根的壓迫。蔣位莊等[2]將其歸納為軟骨板破裂后突、移位、骨化3個(gè)病理演變過(guò)程。

一般認(rèn)為，在椎體發(fā)育成熟的過(guò)程中椎體后部存在著某些解剖缺陷，這是發(fā)生該病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。軟骨板破裂，椎體后緣突向椎管的骨塊，與椎體后緣骨缺損被髓核組織充填及不同程度的椎間盤突出是該病的病理特征。張成泉等[3]認(rèn)為，該病的形成過(guò)程與Schmorl結(jié)節(jié)類似，并認(rèn)為該病的初期就是垂直型椎間盤突出，椎體后緣離斷是靠近椎體后緣的垂直型椎間盤突出的繼發(fā)性改變，纖維環(huán)和韌帶牽拉在這一過(guò)程中起了一定作用。病變多數(shù)位居椎體后緣中央，少數(shù)位于后外側(cè)，導(dǎo)致中央管或神經(jīng)根管入口區(qū)的狹窄。

由于對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，臨床上存在較多漏診、誤診，因而療效往往不能令人滿意。椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的臨床癥狀和體征與椎間盤突出和椎管狹窄相似，只有借助影像學(xué)檢查才能明確診斷。常規(guī)X線片的檢出率低，本組檢出率僅23.8%。CT對(duì)該病有較高的診斷價(jià)值，應(yīng)作為首選。CT矢狀位重建可直接顯示骨塊的長(zhǎng)度、是否與椎體后緣分離及缺損邊緣骨質(zhì)硬化情況，結(jié)合軸位CT，可為手術(shù)方法的選擇提供參考。MRI對(duì)軟組織成像有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，可清晰地顯示椎間盤突出、退變的程度與范圍以及脊髓的壓迫情況，對(duì)骨塊的輪廓、終板損傷的范圍，MRI亦可以顯示，但MRI很難分辨骨性還是非骨性壓迫，故對(duì)骨塊的骨性終板損傷情況的顯示不如CT清晰。

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥一旦明確診斷，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或有明顯的肌力損害者和或神經(jīng)根癥狀或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療[4]。手術(shù)目的首先是擴(kuò)大椎管，解決中央椎管、側(cè)隱窩和椎間孔的狹窄，其次才是摘除髓核[5]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎體后緣的骨塊及椎間盤組織應(yīng)從后路一并摘除，以徹底解除突出物對(duì)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫，避免神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性損害。但張宇等[6]認(rèn)為該病并非椎間盤退變所致，部分患者術(shù)中可見(jiàn)神經(jīng)壓迫主要由軟骨源性骨塊造成，且椎間盤具有承受載荷、傳導(dǎo)應(yīng)力、維持運(yùn)動(dòng)等功能，是脊柱組成及穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)時(shí)不強(qiáng)調(diào)盡量取出椎間盤組織。由于突出物具有質(zhì)硬的特點(diǎn)，需要在充分顯露的基礎(chǔ)上去除，顯露不足時(shí)強(qiáng)行切除易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，因此傳統(tǒng)椎板減壓病變切除仍是最為安全可靠的治療手段，而不宜微創(chuàng)手術(shù)。

手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)骨塊及椎間盤突出類型進(jìn)行選擇，主要有：①單側(cè)開(kāi)窗摘除離斷骨塊和突出髓核；②雙側(cè)開(kāi)窗摘除離斷骨塊和髓核。本組6例行雙側(cè)開(kāi)窗法，其中1例術(shù)后腰腿痛癥狀無(wú)明顯改善，考慮為突出在中央?yún)^(qū)域的骨塊及椎間盤去除不徹底有關(guān)；③全椎板切除減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，行后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）。本組7例患者行PLIF術(shù)，隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂或松動(dòng)，X線攝片顯示植骨融合，相應(yīng)節(jié)段穩(wěn)定。

［1］Takata K，Inoue S，Takahashi K，et al.Fracture of the posterior margin of a lumbar vertebral body［J］.J Bone Joint Surg，1988，70（4）：589-594.

［2］蔣位莊，周衛(wèi)，沈志祥，等．腰椎軟骨板破裂癥的臨床研究［J］．中國(guó)骨傷雜志，l996，9（3）：325.

［3］張成泉，王青平，旦明清，等．軟骨板破裂為基礎(chǔ)的腰椎間盤突出癥［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2000，10：372-373.

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［5］王榮茂，李廷泰，陳新民.椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1997，12（4）：495-496.

［6］張宇，孫振輝，夏英鵬，等.腰椎椎體后緣骨軟骨病的臨床特點(diǎn)與手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，3（17）：336-340.