單側(cè)毀損肺的外科治療

尹小川 洪志鵬 太 祥 熊?chē)?guó)盛

毀損肺(destroyed lung)手術(shù)難度大，并發(fā)癥及死亡率高，至今仍是胸部外科的一大難題，我科2001年至2010年對(duì)56例單側(cè)毀損肺患者行外科治療，近期療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下:

臨床資料

1.一般資料

本組男38例，女18例，年齡19～50歲，其中結(jié)核性毀損肺33例，多發(fā)性肺囊腫19例，慢性肺膿腫4例。均有反復(fù)中大量咯血、膿痰、發(fā)熱、胸痛等病史3～19年;右側(cè)毀損肺19例，左側(cè)37例;輕度貧血23例，中度貧血11例，低蛋白血癥21例。X線特點(diǎn):病變側(cè)全肺毀損，氣管、縱隔移向病側(cè)，病側(cè)膈肌上抬，胸壁塌陷，健側(cè)肺代償氣腫;肺最大通氣量占預(yù)計(jì)值50% ～60%，26例60%以上，19例術(shù)前經(jīng)抗感染、抗結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者無(wú)發(fā)熱，痰量少于50 mL，血紅蛋白＞100 g/L，白蛋白＞30 g/L。

2.手術(shù)方法

本組全部病例均在雙腔氣管插管全麻下取后外側(cè)切口行全肺切除術(shù)，術(shù)中2例患者胸膜粘連嚴(yán)重，分離過(guò)程中滲血均在6000 mL以上，其中1例因解剖困難損傷上肺靜脈發(fā)生大出血，后經(jīng)心包內(nèi)處理血管妥善止血。

結(jié) 果

手術(shù)中失血800～4500 mL，其中失血1000 mL以上者38例(67.8%)，3000 mL以上者12例(21.4%)，56例中治愈54例(96.4%)，56例無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例 (7.1%)，其中支氣管胸膜瘺1例，呼吸功能衰竭1例，術(shù)后胸腔感染1例，失血性休克1例，均治愈。全組56例出院后隨訪2個(gè)月～7年，平均隨訪2.5年，1例傷口疼痛1年，經(jīng)止痛、理療后緩解，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)肺結(jié)核浸潤(rùn)，經(jīng)抗癆治療痰菌轉(zhuǎn)陰，3例出院后僅能自理生活，不能從事體力活動(dòng)，余53例均可從事一般體力活動(dòng)。

討 論

單側(cè)毀損肺行全肺切除術(shù)，可使患者咳嗽、咯血等癥狀改善，減少住院率，提高患者生活質(zhì)量，這在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［1-3］。但是毀損肺的全肺切除手術(shù)難度大，手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多，所以要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。單側(cè)肺毀損，對(duì)側(cè)無(wú)病灶或僅有局限性病灶，肺功能能承受一側(cè)肺切除，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變的青壯年為適合手術(shù)的病例［1］。由于慢性消耗，患者大多都有貧血、低蛋白血癥，全身營(yíng)養(yǎng)較差，術(shù)前應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)核性毀損肺患者應(yīng)規(guī)則抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，如合并有膿胸或支氣管胸膜瘺者，應(yīng)行胸腔引流，控制感染。術(shù)前準(zhǔn)備2周～6個(gè)月，待患者無(wú)發(fā)熱、咯血、日痰量少于50 mL，全身營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后，即可行手術(shù)治療。

毀損肺患者多有反復(fù)咯血及膿痰史，因此手術(shù)應(yīng)在全麻雙腔氣管內(nèi)插管單肺通氣下進(jìn)行，因毀損肺可合并有氣管移位，插管容易導(dǎo)致氣管損傷及喉頭水腫，必要時(shí)可在纖支鏡引導(dǎo)下插管。術(shù)中吸除支氣管內(nèi)分泌物，以防血液或膿性分泌物流入健肺，確保呼吸道通暢［4］。

由于長(zhǎng)期反復(fù)的感染，患者壁層胸膜常形成瘢痕性黏連，胸膜增厚，大都與胸壁及縱隔黏連緊密，并與體循環(huán)相交通，術(shù)中分離黏連、處理肺門(mén)時(shí)應(yīng)特別注意避免損傷血管及神經(jīng)。術(shù)中操作的要點(diǎn)在于盡可能不傷及血管，在分離黏連時(shí)應(yīng)遵循先易后難的原則。我們采用主動(dòng)脈弓上或奇靜脈弓上貫穿提吊法分離肺尖部，下肺靜脈下貫穿提吊法分離肺底部，先從肺的前內(nèi)側(cè)黏連較輕部位入手，找到突破口后再逐步擴(kuò)展分離。分離胸壁黏連時(shí)要避免損傷肋間動(dòng)、靜脈，分離胸頂部黏連要注意勿損傷鎖骨下動(dòng)靜脈，分離縱隔面黏連時(shí)，右側(cè)要以上、下腔靜脈及奇靜脈為標(biāo)志，左側(cè)以主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈為標(biāo)志，毀損肺往往與這些大血管黏連疏松，顯露這些大血管既不會(huì)造成損傷，又利于分離，分離膈面黏連應(yīng)避免損傷膈肌，如有損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，對(duì)于肺門(mén)周?chē)みB嚴(yán)重，血管不易解剖者，不主張輕易鈍性或銳性分離，我們主張?jiān)谛陌鼉?nèi)處理肺血管，可以減少損傷大血管的機(jī)會(huì)，減少致命性大出血。

對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防，除術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)外，術(shù)前應(yīng)備足血源，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視呼吸循環(huán)情況，準(zhǔn)確計(jì)算失血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量。應(yīng)盡可能減少污染，毀損肺內(nèi)含有大量細(xì)菌，分離黏連時(shí)要盡量避免剝破毀損肺組織，如有破損，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后絲線縫閉，離斷支氣管及處理支氣管殘端時(shí)要注意使胸腔少受污染，同時(shí)，殘端游離不宜超過(guò)0.5 cm，保證殘端的血液供應(yīng)。關(guān)胸前嚴(yán)格止血，用大量生理鹽水胸腔內(nèi)反復(fù)沖洗，必要時(shí)胸腔內(nèi)倒入抗生素。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，結(jié)核患者術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

1 徐富仁，辛定一，繆林川，等.單側(cè)毀損肺15例的手術(shù)治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1992，8(1):42-43.XU Fu-ren，XIN Ding-yi，MIAO Lin-chuan，et al.15 surgery cases of unilateral destruction lung［J］.J Thoroc Cardiouasc Surg，1992，8(1):42-43.

2 Eren S，Eren MN，Balci AE.Pneumonectomy in children for destroyed lung and the long-term consequences.［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(2):574-581.

3 Tanaka H，Matsumura A，Okumura M，et al.Pneumonectomy for unilateral destroyed lung with pulmonary hypertension due to systemic blood flow through broncho-pulmonary shunts［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(3):389-393.

4 董小莉，楊 斌，董紅生，等.結(jié)核性毀損肺行全肺切除術(shù)的麻醉處理［J］.中國(guó)防癆雜志，2000，22(2):97-98.DONG Xiao-li，YANG Bin，Dong Hong-sheng，et al.Anesthesia in tuberculous damage lung by whole pneumonectomy［J］.Chin J waterlog，2000.22(2):97-98.