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    經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄臨床觀察

    2011-08-15 00:52:50穆德廣金發(fā)光傅恩清謝永宏李王平南巖東孫瑞琳
    中華肺部疾病雜志(電子版) 2011年3期
    關(guān)鍵詞:療效

    穆德廣 金發(fā)光 傅恩清 謝永宏 李王平 南巖東 孫瑞琳

    氣道狹窄是臨床常見的病癥,其病原有良惡性腫瘤、結(jié)核、炎性肉芽腫等。嚴(yán)重的氣道狹窄可導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物無法緩解的呼吸困難。為改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量,近年來臨床采用支氣管鏡下微創(chuàng)技術(shù)對患者進(jìn)行治療[1-2]。氬氣刀又稱氬離子凝固(argon plasma coagulation,APC),是一種應(yīng)用高頻電流將氬氣電離,以非接觸方式達(dá)到組織凝固的方法。我科采用APC治療氣道狹窄,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    對象與方法

    一、研究對象

    2008年4月至2010年4月對140例氣道狹窄患者進(jìn)行了APC治療。其中男90例,女50例,年齡17~79歲,平均54歲?;颊叩牟∫蚯闆r主要包括:①氣管、支氣管原發(fā)性惡性腫瘤99例,其中原發(fā)性氣管癌7例,支氣管肺癌90例,肉瘤2例;②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤15例,其中食管癌8例,甲狀腺癌2例,腎癌3例,結(jié)腸癌2例;③氣管、支氣管良性腫瘤2例,其中支氣管平滑肌瘤1例,脂肪瘤1例;④肉芽腫病變31例,其中結(jié)核性肉芽腫21例,霉菌性肉芽腫3例,韋格內(nèi)氏肉芽腫3例,支氣管向心性肉芽腫4例。

    按管腔狹窄程度分級,狹窄度超過2/3為重度狹窄,1/3~2/3為中度狹窄,1/3以下為輕度狹窄。140例患者中重度狹窄占32%,中度狹窄46%,輕度狹窄22%。臨床均表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、喘鳴、呼吸困難。

    二、儀器

    德國ERBE APC 300型氬等離子體凝固器;ET260電子支氣管鏡(日本Olympus公司):外徑5.9 mm,活檢操作孔道直徑為2.8 mm;氬氣刀導(dǎo)管(德國ERBE公司):為塔夫倫管,直徑2.0 mm,長度1500 mm。

    三、術(shù)前準(zhǔn)備

    患者術(shù)前常規(guī)禁食3小時,2%利多卡因5 ml霧化吸入局部麻醉。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查,對于嚴(yán)重狹窄病例加做病灶局部CT薄層掃描,以了解支氣管走行及病變周圍情況。

    四、操作方法

    將電極片黏貼于患者一側(cè)小腿,與皮膚緊密接觸。連接氬氣刀導(dǎo)管、橡膠電極板,接上電源,打開開關(guān)。氬氣刀治療過程中予心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù),停吸氧。支氣管鏡直視下,應(yīng)用氬氣刀,調(diào)節(jié)氣流速度為0.3~2.0 L/m,輸出功率20~40W。經(jīng)操作孔道導(dǎo)入APC導(dǎo)線至病變部位,導(dǎo)管伸出支氣管鏡前端1~1.5 cm,并距離病灶上方約0.5 cm處,腳踏電凝開關(guān)進(jìn)行治療,每次2~3 min,后退APC導(dǎo)管,觀察局部治療情況,病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黝黑樣壞死和結(jié)痂,壞死組織較多時,用活檢鉗或異物鉗鉗除??煞磸?fù)多次治療,每次治療總時間30~60 min,每周1~2次。

    五、療效判斷

    根據(jù)患者治療前后的主要癥狀、體征緩解情況,胸片或胸部CT掃描、支氣管鏡復(fù)查觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據(jù),氣道狹窄的療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3];①顯效:腔內(nèi)病灶完全清除,氣道恢復(fù)通暢;②部分有效:超過50%的狹窄管腔重新開放;③輕度有效:管腔狹窄改善不足50%,但患者自覺癥狀改善;④無效:未能改善管腔通暢狀態(tài),臨床上無主觀和客觀改善的證據(jù)。

    結(jié) 果

    一、APC治療氣道狹窄的療效評價(jià)

    140例患者共進(jìn)行了456次APC治療:20例1次,80例2~4次,40例4次以上。療效評價(jià):顯效62例 (44.3%),部分有效55例 (39.3%),輕度有效23例 (16.4%),總有效率為100%??人?、呼吸困難、咯血癥狀消失或不同程度改善,原有阻塞性肺炎、肺不張好轉(zhuǎn)或消失。

    二、并發(fā)癥

    患者在治療過程中和治療后,均可以耐受治療,未出現(xiàn)出血、穿孔、縱膈氣腫等并發(fā)癥。由于操作時間較長,部分患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛。治療后均有局部組織水腫、纖維素樣滲出形成膜狀壞死物,容易導(dǎo)致氣道狹窄加重,故術(shù)后應(yīng)再次支氣管鏡檢查清除壞死組織。1例晚期中央型肺癌患者治療后出現(xiàn)氣促加重,經(jīng)支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)病灶表面壞死物脫落堵塞支氣管,清除壞死物后呼吸困難消失。

    討 論

    道狹窄大多是由氣道內(nèi)新生物阻塞或氣道外壓造成,主要是由各種良、惡性腫瘤(包括轉(zhuǎn)移瘤)、肉芽腫病變、氣管、支氣管結(jié)核等造成。氣道狹窄以往大多采用手術(shù)治療,但是,許多患者在診斷時已失去手術(shù)機(jī)會,大多由于呼吸道梗阻窒息死亡。近年來,隨著介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的開展,為氣道狹窄的治療提供了新的有效方法[4-5]。我科采用經(jīng)氣管鏡下氬氣刀治療氣道梗阻性狹窄,從本組治療結(jié)果看,104例患者中,總有效率為100%,進(jìn)一步證明介入性肺臟病學(xué)技術(shù)是目前解決氣道狹窄行有效的方法。

    氬氣是一種惰性氣體,在高頻電流作用下氬氣發(fā)生電離,產(chǎn)生的氬離子束具有導(dǎo)電性,通過單極技術(shù)使其從高頻輸出電極均勻流向組織,并以非接觸方式集中于與之最接近的點(diǎn)上,引起局部高溫凝固效應(yīng)使組織失活和止血,產(chǎn)生治療效應(yīng)[6]。該方法適用于氣管、支氣管壁的良、惡性病灶及由此產(chǎn)生的氣道狹窄。APC治療不與病灶直接接觸,探頭不易被壞死物黏附,氬氣刀引起的凝固更為表淺,組織穿透較淺,僅為3~5 mm,故安全性更高。近年來,隨著肺臟介入技術(shù)使用增加,并發(fā)癥亦呈增加趨勢[7]。在本組治療中,患者均可以耐受治療,未出現(xiàn)出血、穿孔、縱膈氣腫等并發(fā)癥,說明經(jīng)氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄安全性高。

    在APC治療中我們體會到:①治療時導(dǎo)管要伸出支氣管鏡插入部前端1 cm以上,以鏡下見到導(dǎo)管黑色環(huán)行標(biāo)志為宜,以防噴出的高溫氣流損傷支氣管鏡;②氬氣刀治療時探頭不需與病灶接觸,因此導(dǎo)管前端可距病灶0.5~1 cm左右。若距離病灶過遠(yuǎn)將影響APC治療療效。若距離過近,壞死物易黏附導(dǎo)管。如壞死物阻塞導(dǎo)管噴頭應(yīng)及時清除,否則將影響氬氣流量和治療效果;③治療后創(chuàng)面均有不同程度的腫脹,纖維素樣滲出物與壞死組織形成膜樣物粘于管壁,容易致管腔狹窄加重,因此操作時盡可能盡量清除壞死組織。清除壞死組織頗為費(fèi)時,在局麻下長時間操作,患者難以配合,故對于病變范圍較廣泛的病例,需分次治療。術(shù)后2~3 d需復(fù)查支氣管鏡,了解氣道局部病灶治療情況并及時清除壞死組織;④氬氣刀治療時一般不能吸氧濃度過高,以防遇高頻電流點(diǎn)燃后傷及氣道。

    1 Lee P,Kupeli E,Metha AC.Therapeutic bronchoscopy in lung cancer:laser therapy,electrocautery,brachytherapy,stents ,and photodynamic therapy[J].Clin Ches Med,2002,23(1):241-256.

    2 金發(fā)光,劉同剛,謝永宏,等.纖維支氣管鏡介入在各型氣管、支氣管結(jié)核治療中的作用探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(9):904-906.JIN Fa-guang,LIU Tong-gang,XIE Yong-hong,et al.Fiberoptic bronchoscopy and catheter intervention in treatment of trachea and bronchial tuberculosis[J].Chin J Endos,2005,11(9):904-906.

    3 Crosta C,Spaggiari L,De Stefano A,et al.Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions:early results in 47 cases[J].Lung Cancer,2001,33(1):75-78.

    4 王廣發(fā).中心氣道狹窄的介入治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(7):388-391.WANG Guang-fa.Interventional therapy of central airway stenosis[J].Chin J Tuber Respir Dis,2003,26(7):388-391.

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    6 Freitag L.Interventional endoscopic treatment[J].Lung Cancer,2004,45(Suppl 2):S235-S238.

    7 Jin F,Mu D,Chu D,F(xiàn)u E,et al.Severe complications from bronchoscopy[J].Respiration,2008,76(4):429-433.

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