電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中有待解決的問題

王如文 鄧 波 譚群友

1991年Nathanson和Lewis分別應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)治療肺大泡和惡性胸水，這標(biāo)志著現(xiàn)代VATS進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。隨著技術(shù)的發(fā)展、設(shè)備的改善、高清晰電視影像的應(yīng)用以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，VATS從早期單純用于診斷胸部疾病迅速發(fā)展為較成熟的治療性技術(shù)。VATS以痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意、安全可靠以及切口美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)而深受患者和胸外科醫(yī)生的歡迎［1］。近二十多年來(lái)，VATS已逐漸成為胸外科常用的、較為成熟的手術(shù)方法。并且這一技術(shù)被認(rèn)為是自體外循環(huán)問世以來(lái)胸外科領(lǐng)域的又一重大技術(shù)革新［1-3］。根據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)最新調(diào)查資料顯示，1992年美國(guó)完成首例VATS肺葉切除術(shù)治療肺癌后，VATS肺葉切除比例逐年上升，2003年占肺切除手術(shù)的5%，2006年上升至18% ，2007年為20%，目前一些醫(yī)院已超過(guò)80%。個(gè)別學(xué)者幾乎用VATS完成肺葉切除，如McKenna 2005年報(bào)告達(dá)94%［3］。因此有學(xué)者預(yù)測(cè)，至2011年美國(guó)將有80%以上的早期肺癌可通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完成。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network，NCCN)肺癌診治指引已正式推薦胸腔鏡肺葉切除術(shù)為早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)根治性手術(shù)方式。

一、肺癌VATS的適應(yīng)證和禁忌證

VATS適應(yīng)證與開胸手術(shù)適應(yīng)證基本一致。目前普遍認(rèn)為肺癌患者VATS適應(yīng)證為［4-6］:①Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期肺癌，支氣管鏡檢未見腫瘤，未累及胸壁及縱隔;②一般情況好，能耐受單肺通氣、近期無(wú)心肌梗死和嚴(yán)重出血傾向等;③肺轉(zhuǎn)移癌需行肺葉切除者，直徑小于4 cm位于周邊的孤立轉(zhuǎn)移病灶;④未行術(shù)前放療，無(wú)嚴(yán)重的胸腔黏連;⑤部分高齡、合并癥多，肺功能不耐受傳統(tǒng)肺葉切除者。關(guān)于可接受VATS的患者的肺功能下限，目前尚無(wú)定論，有文獻(xiàn)報(bào)道FEV1大于1L或超過(guò)40%預(yù)計(jì)值行肺葉切除能獲得較好恢復(fù)。

VATS的絕對(duì)禁忌很少，相對(duì)禁忌主要包括［4-6］:①中央型肺癌;②胸腔內(nèi)有嚴(yán)重或致密黏連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合;③ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌組織侵及支氣管或侵及肺動(dòng)脈主干，肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大融合;④全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣者;⑤腫瘤較大，直徑＞9 cm。出現(xiàn)以上情況者目前認(rèn)為不適合腔鏡手術(shù)，但隨著技術(shù)發(fā)展及個(gè)人技巧的熟練，部分暫不適合手術(shù)病例可隨之變化，如在開展VATS初期，多教學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑超過(guò)4 cm的肺癌不宜選擇VATS，現(xiàn)有報(bào)道指出手術(shù)在腔鏡下可完成;對(duì)于N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前多行開放手術(shù)，但不少學(xué)者報(bào)道指出在腔鏡下淋巴結(jié)清掃可達(dá)到開放手術(shù)的效果;胸膜黏連并非絕對(duì)禁忌，輕度胸腔黏連在VATS下分離較為方便，且對(duì)肺尖部黏連分離更具優(yōu)勢(shì);近年來(lái)已有再次VATS、肺癌侵犯聯(lián)合胸壁切除、支氣管楔形切除術(shù)、袖式切除重建等高難度手術(shù)報(bào)道。因此我們相信隨著技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累，VATS的適應(yīng)證還會(huì)逐漸擴(kuò)展。

二、VATS診斷和治療肺部小結(jié)節(jié)

隨著早期肺癌的篩查及多排CT的臨床應(yīng)用，肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高。然而，對(duì)于肺內(nèi)＜1.0 cm小結(jié)節(jié)病變，目前仍是臨床診斷及治療選擇的難題，即便利用PET-CT檢查、經(jīng)皮肺活檢，漏診率仍高達(dá)29%，且穿刺活檢有30%發(fā)生氣胸，因此，目前多主張VATS診斷治療一次完成，即在VATS下行病灶局部切除或術(shù)中穿刺活檢，快速冰凍病理檢查明確診斷，若為良性病變，局部切除即達(dá)到治療目的，若為惡性病變隨即行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，這一方法不僅診斷準(zhǔn)確率高，同期完成治療，也減少了患者的并發(fā)癥及痛苦。Varoli等［7］回顧性研究了370例接受電視胸腔鏡手術(shù)的肺部小結(jié)節(jié)患者，其中276例行楔形切除，94例行肺葉切除，術(shù)后病理研究顯示213例為惡性。因此，有學(xué)者認(rèn)為VATS為肺部小結(jié)節(jié)首選診斷方式［7］，且小結(jié)節(jié)術(shù)中要解決的難題是定位;術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT等影像學(xué)檢查資料，明確結(jié)節(jié)的解剖位置。尤其是肺實(shí)質(zhì)深在部位的密度低或＞5 mm者，術(shù)中定位甚為困難，以下幾種定位方法可供參考:①術(shù)前穿刺植入金屬絲或注入美藍(lán)作為標(biāo)記;但若美藍(lán)量較大會(huì)污染注射區(qū)域，從而影響手術(shù)部位的定位;②VATS超聲定位，這是一種優(yōu)選的方法，其準(zhǔn)確性與其他方法相似，而且無(wú)并發(fā)癥［2］;③術(shù)中可行CT檢查或?qū)崟r(shí)CT檢查，有報(bào)道在CT引導(dǎo)下注射示蹤劑，術(shù)中經(jīng)VATS探測(cè)放射性部位，以切除病灶，準(zhǔn)確性可達(dá)96%［3］。但需要術(shù)中8線1臂機(jī)輔助定位探測(cè)示蹤劑，且對(duì)設(shè)備要求高，患者及醫(yī)務(wù)人員要接受較大量放射線。因此尋找更為方便、準(zhǔn)確、易操作的定位方法非常重要。陳漢章等［8］采用術(shù)前1 d CT引導(dǎo)下在病灶邊緣注射TH-醫(yī)用栓塞膠，將其作為指示，達(dá)到良好的定位效果。陳應(yīng)泰等［9］采用術(shù)中手指定位肺微小結(jié)節(jié)獲得滿意效果。

三、縱隔淋巴結(jié)清掃

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在胸腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃并不困難，能夠?qū)崿F(xiàn)根治性切除，與常規(guī)開胸組相比淋巴結(jié)清除率及清掃范圍無(wú)明顯差異［10-11］。McKenna等［3］報(bào)道在VATS下不但能完成常規(guī)的肺葉和全肺切除術(shù)，而且還能完成規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃。Watanabe等［12］報(bào)道VATS清掃淋巴結(jié)組數(shù)、淋巴結(jié)枚數(shù)、清掃范圍及術(shù)后病死率、復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)開胸組無(wú)顯著差異。另外，有報(bào)道指出VATS術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量可達(dá)15.2枚/例，同國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［13-14］報(bào)道的VATS下和傳統(tǒng)開胸手術(shù)下淋巴結(jié)清掃數(shù)量相仿，說(shuō)明可按開胸手術(shù)的技術(shù)要求進(jìn)行全胸腔鏡下早中期周圍型肺癌的肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)［15］。

四、VATS較傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

目前多中心報(bào)告認(rèn)為，VATS安全，臨床效果好。Watanabe等［12］于1999年至2005年統(tǒng)計(jì)了1315例VATS肺葉切除術(shù)，其中1287例腔鏡完成手術(shù)，28例中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，需輸血者僅有45例，932例術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后死亡9例。中位住院時(shí)間3 d，平均住院時(shí)間4.78 d，其中180例于術(shù)后第1 d或第2 d出院。故VATS下可完成解剖意義上的肺葉切除，且并發(fā)癥和死亡率均較低。Congregado等［13］總結(jié)了13年VATS肺葉切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，他們認(rèn)為VATS肺葉切除符合腫瘤學(xué)治療原則，且是當(dāng)前治療T1～T2 N0M0期肺癌的理想術(shù)式。Solaini等［14］回顧性分析了15年的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的文獻(xiàn)，證實(shí)在肺部疾病的診斷和治療方面，VATS是一種并發(fā)癥少、安全的手術(shù)方式，在老年患者中使用更顯優(yōu)勢(shì)。Jones等［16］比較VATS和傳統(tǒng)手術(shù)兩組患者術(shù)后1周內(nèi)血漿C-反應(yīng)蛋白、白介素-6、可溶性腫瘤壞死因子受體和P選擇素水平，發(fā)現(xiàn)VATS組明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明接受VATS肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后的應(yīng)急反應(yīng)水平低，圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小。但需要指出的是，VATS手術(shù)過(guò)程中最危險(xiǎn)的操作步驟是肺血管的處理，術(shù)中解剖和處理肺血管不當(dāng)可致術(shù)中大出血［17］。主要原因包括:①肺分裂不全和/或肺門解剖困難、血管周圍黏連嚴(yán)重、炎癥致血管壁脆性增加等;②血管解剖變異。一旦發(fā)生血管意外出血，不能用血管鉗盲目鉗夾止血，以免加重?fù)p傷。若肺門解剖結(jié)構(gòu)清晰，出血部位情況較為明確，可用小紗布暫時(shí)壓迫，吸盡周圍積血，作好控制出血準(zhǔn)備，包括鈦夾、Homlok夾、縫合等;出血較少，經(jīng)紗布?jí)浩?，可使部分患者出血停止，仍有出血者?yīng)進(jìn)一步處理，處理確有困難或出量較大應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開胸行確定性處理［17］。

2.術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比行VATS肺葉切除術(shù)后疼痛輕，且疼痛時(shí)間短，這有利于患者咳嗽排痰，從而減少肺部并發(fā)癥，使患者快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間［18］。由于VATS肺葉切除術(shù)對(duì)胸廓完整性破壞小，損傷輕，患者術(shù)后肺功能影響較少，術(shù)后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果較好［19］。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究表明，行VATS肺葉切除患者術(shù)后7 d和14 d的氧分壓、氧飽和度、第1 s用力呼吸量及最大肺活量較開胸手術(shù)的患者好［20］。Demmy等［18］的研究顯示，與開胸手術(shù)相比，VATS的住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間、恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)所需時(shí)間更短。術(shù)后3周的疼痛發(fā)生率顯著低于開胸手術(shù)組。因此，可以認(rèn)為VATS肺葉切除術(shù)疼痛較輕，這更利于體質(zhì)較虛弱患者的康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道VATS肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相比術(shù)后生存率相似，甚至更具優(yōu)勢(shì)。Sugi等［21］報(bào)道VATS術(shù)后Ⅰa(T1N0)期的肺癌患者5年生存率為90%，開胸術(shù)為85%。Ohtsuka等［22］報(bào)道臨床分期Ⅰ期肺癌的3年生存率為93%，無(wú)瘤生存率為79%，病理學(xué)分期Ⅰ期肺癌的生存率為97%，無(wú)瘤生存率為89%。

五、存在的主要問題及展望

VATS改變了直視手術(shù)的視覺及操作方式，但即使在技術(shù)難度不變的情況下，也讓初學(xué)者感到困難，因此，醫(yī)生需要重新學(xué)習(xí)和掌握，此時(shí)由有傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師來(lái)進(jìn)行VATS，將更有利于VATS學(xué)習(xí)時(shí)間的縮短，更有利于安全。癌癥與白血病研究組B(cancer and leukemia group B，CALGB)要求參加VATS肺葉切除術(shù)可行性研究的胸外科醫(yī)師必須接受足夠的訓(xùn)練才能進(jìn)行這一手術(shù)。Gharagozloo等［23］認(rèn)為，雖然在VATS下行肺葉切除術(shù)和肺門縱隔淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上是可行的，但對(duì)初學(xué)者仍有相當(dāng)?shù)碾y度，如果未熟練掌握手術(shù)操作技巧，VATS手術(shù)則存在很大風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，VATS輔助小開胸切口肺葉切除可顯著降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，但這一方法仍有較大創(chuàng)傷，可作為未開展VATS肺切除或初學(xué)者的過(guò)渡術(shù)式［24］。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，VATS手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)明顯縮短了住院時(shí)間，治療的總費(fèi)用相對(duì)比較低廉［25］。但是在住院費(fèi)用相對(duì)便宜的中國(guó)，VATS相對(duì)較高的治療費(fèi)用，一次性手術(shù)耗材和器械設(shè)備的昂貴價(jià)格，給那些經(jīng)濟(jì)條件有限的患者帶來(lái)了難以抉擇的困擾，也一定程度上影響了該術(shù)式的普及和發(fā)展。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，上述問題可逐步得到解決。例如，隨著各醫(yī)療中心對(duì)VATS技術(shù)的不斷熟練，VATS下結(jié)扎、縫合技術(shù)的應(yīng)用，可減少術(shù)中耗材的應(yīng)用，從而減少醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，VATS技術(shù)可縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用。

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