重視慢性阻塞性肺疾病患者抑郁和焦慮的診斷及治療

李 羲 錢桂生

自從普及學(xué)習(xí)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的COPD診斷及治療指南以來(lái)，我國(guó)呼吸醫(yī)生對(duì)COPD的診斷及治療水平有了顯著提高。肺功能檢查在COPD診斷、分級(jí)中的作用被日益重視，抗感染、平喘、機(jī)械通氣等措施在COPD治療中的把握被運(yùn)用自如。然而，對(duì)COPD患者焦慮和抑郁障礙的診斷及治療卻存在不足［1］。自從1969年Kaufman報(bào)道慢性肺疾病患者常伴焦慮和抑郁障礙以來(lái)。COPD患者焦慮和抑郁障礙受到關(guān)注，此后的研究結(jié)果顯示，8%的COPD患者符合精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM)Ⅲ驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率是普通人群的5．3倍;有報(bào)道指出，綜合醫(yī)院住院COPD患者焦慮障礙的發(fā)生率可高達(dá)22% ～33%，但其中只有50%被識(shí)別［2］。對(duì)1966年至今的69篇COPD合并抑郁癥論著的薈萃分析結(jié)果顯示，COPD患者抑郁癥發(fā)病率為6%～42%，遠(yuǎn)高于非COPD人群。因此，無(wú)論是從其發(fā)病率還是目前被識(shí)別的程度，即明確診斷的比例考慮，均值得重視。

COPD抑郁焦慮的發(fā)病與疾病本身、心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。但這三種因素又相互影響，密不可分。COPD患者，特別是病情較重的患者，因長(zhǎng)期受到咳嗽、咳痰和氣促等癥狀的困擾，加之呼吸困難造成窒息感和對(duì)死亡的恐懼，精神高度緊張，導(dǎo)致情緒低落，沮喪自責(zé)，自覺(jué)預(yù)后不良，悲觀厭世，并產(chǎn)生自卑心理，不愿意與家人及周圍人交流。COPD急性加重期時(shí)，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯或伴有發(fā)熱，多合并呼吸衰竭或心力衰竭?；颊咦杂X(jué)癥狀嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)重，焦慮癥狀明顯且普遍，且對(duì)外界刺激易激惹，形成負(fù)面情緒［3］。還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病程越長(zhǎng)，病情越重，低收入的患者，患抑郁癥者更多。

另一方面，焦慮抑郁障礙還會(huì)影響COPD病程和預(yù)后。焦慮抑郁障礙與COPD通氣功能障礙導(dǎo)致的氣促、呼吸困難相互作用，形成惡性循環(huán)，引起COPD急性加重，急診就醫(yī)、住院，焦慮抑郁障礙再次加重的現(xiàn)象?；颊邔?duì)氣促等相關(guān)軀體感覺(jué)的恐懼和夸大與COPD患者驚恐發(fā)作密切相關(guān)。此外，焦慮抑郁障礙不僅與COPD頻繁加重有關(guān)，還影響患者的診治效果和對(duì)待診治的態(tài)度，從而影響疾病的病程、轉(zhuǎn)歸。急診治療療效不明顯的患者，焦慮抑郁積分顯著增高，并且隨訪中發(fā)現(xiàn)，COPD再次發(fā)作與焦慮抑郁積分增高呈顯著相關(guān)。抑郁障礙可導(dǎo)致患者漠視病情，諱疾忌醫(yī)。合并抑郁癥的極重度COPD患者往往拒絕接受氣管插管、機(jī)械通氣等救治措施，抑郁癥還導(dǎo)致患者對(duì)呼吸困難感覺(jué)鈍化，患者拒絕接受治療或依從性減低，造成FEV1下降幅度增加，病情加重。

目前認(rèn)為，由于疾病呈慢性過(guò)程、遷延不愈，致使患者肺功能、活動(dòng)耐力逐年下降，勞動(dòng)能力日益減退，嚴(yán)重時(shí)生活不能自理。由于長(zhǎng)期就醫(yī)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，患者自覺(jué)家庭地位降低，往往會(huì)逐漸產(chǎn)生無(wú)望、無(wú)欲、自責(zé)、自卑等心理情緒。已有研究證明 COPD患者繼發(fā)憂郁、煩悶或焦慮，易激惹等心理問(wèn)題，而心理疾病會(huì)加重軀體表現(xiàn)。

有學(xué)者對(duì)COPD抑郁焦慮的分子機(jī)制進(jìn)行研究。Smoller等［4］認(rèn)為，5-羥色胺系統(tǒng)功能失調(diào)與COPD患者呼吸癥狀和精神情緒障礙有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺水平下降與抑郁癥發(fā)病率密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有關(guān)中樞遞質(zhì)、受體在COPD抑郁焦慮發(fā)病機(jī)制中的作用鮮有報(bào)道，自然不言深入研究。這是值得關(guān)注的問(wèn)題。

COPD抑郁焦慮患者有適應(yīng)不良的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為無(wú)望、無(wú)欲、自責(zé)、自卑哭泣、沮喪、厭世等。有的患者表現(xiàn)為恐懼、失眠、煩躁、易激惹等。

對(duì)于抑郁焦慮程度的臨床評(píng)價(jià)，目前多采用抑郁自評(píng)表(self-rating depression scale，SDS)和Hamiltom(HAMD)量表進(jìn)行調(diào)查，有學(xué)者指出，在國(guó)內(nèi)這2個(gè)量表已被驗(yàn)證具有較好的信度和效度。也有研究采用HADS(hospital anxiety and depression scale)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)［5］。HADS對(duì)14項(xiàng)焦慮與抑郁狀況進(jìn)行評(píng)分，＜8為無(wú)心理障礙，8～10分為可能存在心理異常，＞10分為病理狀態(tài)。最近，Julian等［6］應(yīng)用GDS-15(the 15-item geriatric depression scale)對(duì)COPD抑郁進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為是很好的COPD抑郁焦慮程度評(píng)價(jià)體系。然而，幾種評(píng)價(jià)體系孰優(yōu)孰劣，其影響因素如何，不僅是導(dǎo)致COPD抑郁焦慮的發(fā)病率評(píng)估結(jié)果不一的因素，也是影響其預(yù)后評(píng)價(jià)的因素。在臨床工作中，建立抑郁焦慮量表，記錄患者評(píng)分，并逐步將其轉(zhuǎn)為日常工作，是診斷COPD伴抑郁焦慮患者的前提，應(yīng)當(dāng)努力推進(jìn)。

目前，對(duì)COPD焦慮抑郁治療有心理輔導(dǎo)和藥物治療兩方面。

心理輔導(dǎo)是焦慮抑郁治療的有效措施之一［7］。有研究顯示，COPD經(jīng)過(guò)規(guī)范化的治療和實(shí)施自我管理健康教育計(jì)劃，給予患者相應(yīng)的健康知識(shí)和干預(yù)措施，充分關(guān)注和必要的心理輔導(dǎo)，提高患者的自尊心，鼓勵(lì)患者多與社會(huì)交往后，患者咳嗽、咳痰癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，缺氧明顯改善，呼吸困難減輕，生活質(zhì)量明顯提高，心理問(wèn)題也得到解決。心理狀況的好轉(zhuǎn)給患者帶來(lái)治療疾病的信心，治療依從性增加從而提高規(guī)范化治療的效果，相互形成良性循環(huán)。因此在COPD規(guī)范化治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者情緒的疏導(dǎo)與心理護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

藥物治療是焦慮抑郁治療中值得關(guān)注的問(wèn)題。有報(bào)道指出，復(fù)方普魯卡因片能治療COPD抑郁癥，認(rèn)為其作用機(jī)制與Aslan提出的普魯卡因能抑制組織內(nèi)單胺氧化酶，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，競(jìng)爭(zhēng)性的抑制單胺氧化酶，使兒茶酚胺增加，減少單胺遞質(zhì)的降解，使突觸間隙有效遞質(zhì)水平升高有關(guān)。此外，該藥尚可減小腦血管阻力，調(diào)節(jié)血管緊張度與改善腦血管彈性，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有平衡調(diào)節(jié)作用，并能改善機(jī)體的代謝功能，提高對(duì)缺氧的耐受能力。該研究結(jié)果表明，復(fù)方普魯卡因片具有給藥方便，用藥次數(shù)少，副作用少且耐受性好的特點(diǎn)，療效肯定，適用于COPD伴發(fā)抑郁癥的治療［8］。但該研究報(bào)道于10年前，追蹤此后10年文獻(xiàn)，未見有類似報(bào)道，其確切意義如何，有待評(píng)價(jià)。

黛力新為一新型抗焦慮、抗抑郁藥物。其主要成分為氟哌噻噸和美利曲辛鰲合而成。兩種成分的合劑具有抗焦慮、抗抑郁和興奮的特點(diǎn)。它可提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量，實(shí)現(xiàn)調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善抑郁和焦慮癥狀，抗抑郁的目的。該藥還有一定的對(duì)組織胺受體的拮抗作用，以及鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，可緩解患者的抑郁情緒，解除患者抑郁的心理，使其建立起信心。從而緩沖疾病和各種應(yīng)激對(duì)心理健康的不良影響，給患者帶來(lái)更大的益處。

有研究顯示，通過(guò)用抗焦慮抑郁藥物黛力新對(duì)COPD加重期患者干預(yù)后，消除了患者的焦慮抑郁情緒，保證了藥物的治療療程及效果，不僅能控制病情，且能降低危險(xiǎn)因素。黛力新組經(jīng)治療后HAMA評(píng)分較治療前減少，且療效較對(duì)照組好 (P＜0．01)，COPD加重期患者的臨床癥狀、呼吸頻率、PaCO2、PaO2明顯改善［9］。有學(xué)者認(rèn)為采用小劑量抗焦慮抑郁藥物黛力新的干預(yù)治療方法，療效肯定、安全有效，能明顯改善患者的抑郁狀態(tài)，可以增加患者主動(dòng)參與治療的積極性，有利于提高COPD患者生活質(zhì)量及臨床療效。

在COPD焦慮抑郁的診斷和治療中，尚需注意的是，部分患者焦慮抑郁的表現(xiàn)與呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)并不平行。筆者診斷和治療數(shù)例，其呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)并不嚴(yán)重，按COPD分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，但焦慮表現(xiàn)非常突出，尤其是睡眠障礙，治療棘手，幾例患者均系知識(shí)層，1例過(guò)去為教師。推測(cè)此類患者社會(huì)心理因素在焦慮抑郁的發(fā)生中起了主要作用。但尚無(wú)大樣本資料與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，值得進(jìn)一步研究。

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6 Julian L J，Gregorich S E，Earnest G，et al．Screening for depression in chronic obstructive pulmonary disease［J］．COPD，2009，6(6):452-458．

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