關(guān)于醫(yī)院檔案管理方法的探討

時(shí) 玉

（泰安市中心醫(yī)院 山東 泰安 271000）

1 加強(qiáng)醫(yī)院檔案工作的組織建設(shè)

1.1 加強(qiáng)有關(guān)檔案法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的認(rèn)識(shí)

加強(qiáng)檔案法的學(xué)習(xí)增強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職工的檔案意識(shí),領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提,要把檔案管理納入重要議事日程,作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓,與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展;要大力宣傳檔案工作,使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認(rèn)識(shí)檔案的重要性,認(rèn)識(shí)檔案與自己日常工作和生活的密切關(guān)系,更好地支持檔案管理工作。

1.2 健全制度,落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制

通過建立綜合檔案信息科,將醫(yī)院各個(gè)門類、不同載體的檔案統(tǒng)一管理,統(tǒng)一考核,使檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評(píng)價(jià),同步發(fā)展。要進(jìn)一步健全檔案管理機(jī)構(gòu),制定相應(yīng)的考核制度。檔案管理是一項(xiàng)長期工作,要使各級(jí)嚴(yán)格把關(guān),責(zé)任到人,將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書中,將檔案管理與科主任工作業(yè)績考核獎(jiǎng)懲掛鉤,明確科主任對(duì)科室檔案工作的管理責(zé)任,要求科主任抓好歸檔材料的收集、整理,促進(jìn)檔案管理的規(guī)范化。

1.3 重視人才培養(yǎng),提高人員素質(zhì)

檔案管理人員素質(zhì)直接影響檔案管理水平。要將檔案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃,通過專業(yè)培訓(xùn)、知識(shí)更新、進(jìn)修學(xué)習(xí)等,提高業(yè)務(wù)水平,建立檔案管理人才梯隊(duì),適應(yīng)檔案業(yè)務(wù)發(fā)展,提高檔案管理水平。

1.4 開發(fā)檔案資料,為醫(yī)院工作服務(wù)

檔案資料的開發(fā)利用是檔案管理的主要目的,通過檔案深層次開發(fā),提高檔案的使用價(jià)值,為醫(yī)院業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理及患者服務(wù)。同時(shí),通過利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用,促進(jìn)檔案建設(shè)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院檔案的規(guī)范化管理工作

2.1 加強(qiáng)病案的規(guī)范化建設(shè)

檔案管理必須強(qiáng)調(diào)制度化,病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育,提高對(duì)病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí),使醫(yī)務(wù)人員從思想上予以重視,嚴(yán)格要求,養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實(shí)病案書寫規(guī)章制度,加強(qiáng)病案書寫規(guī)范化的培訓(xùn),要實(shí)行專人負(fù)責(zé)。當(dāng)前在病歷書寫中存在代上級(jí)醫(yī)師簽名的現(xiàn)象,反映了各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案書寫的嚴(yán)肅性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí),要強(qiáng)化管理抓落實(shí)。實(shí)行監(jiān)督制度,對(duì)病歷實(shí)行抽查,有獎(jiǎng)有罰,要使職工明確病歷既反映了一個(gè)人的敬業(yè)精神和態(tài)度,也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。

2.2 對(duì)影像及其他數(shù)字資料嘗試運(yùn)用先進(jìn)的管理手段

高科技的發(fā)展,也使醫(yī)院檔案增添新的內(nèi)涵。一方面,醫(yī)院檔案門類較多,尤其較繁忙的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng),須保留大量的業(yè)務(wù)歸檔材料,如病案、影像資料,每年幾萬份,全部以傳統(tǒng)的方法貯存,將占有很大的庫房;另一方面,高科技的發(fā)展,也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理十分普遍,有的醫(yī)院甚至嘗試應(yīng)用電子病歷。雖然,電子病歷缺乏法律效用,信息與載體的相對(duì)分離,如何保證原始真實(shí)性,尚有待探討。但它以數(shù)據(jù)庫的形式,以電子文本進(jìn)行貯存、調(diào)閱,不失一種值得嘗試的方法,因而以數(shù)據(jù)庫的形式進(jìn)行歸檔也是發(fā)展中的必由之路。醫(yī)院檔案信息量大、類別多,可采取相應(yīng)的高科技手段,為數(shù)據(jù)庫無紙化創(chuàng)造了契機(jī)。對(duì)CT等影像資料進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理,可大大地減少貯存庫房,并方便了檢索。雖然電子文檔目前尚存在很大爭(zhēng)議,但影像資料,如CT等其依附現(xiàn)代科技手段,由復(fù)雜、特定的影像信息構(gòu)成,其原始性、真實(shí)性應(yīng)是不容置疑的。住院收費(fèi)實(shí)行電腦化管理,消除傳統(tǒng)的出院病人對(duì)賬單。所有的出入院明細(xì)賬均實(shí)行電腦存盤,減少了庫存,規(guī)范了明細(xì)賬。雖然,出院病人對(duì)賬單不屬于歸檔范圍,但其以數(shù)據(jù)庫形式存盤留檔的管理模式,為電子檔案的運(yùn)用提供了很好的范例,是實(shí)行現(xiàn)代檔案管理的一種趨向。

3 加快醫(yī)院檔案信息化建設(shè)步伐

3.1 加快醫(yī)院檔案信息化建設(shè)步伐是必由之路

由于社會(huì)信息化的發(fā)展，社會(huì)對(duì)檔案信息資源的需求日益增長。我國檔案信息化經(jīng)過近三十年的探索、發(fā)展，各個(gè)方面均取得了很大成績。數(shù)字環(huán)境下檔案工作的根本目標(biāo)是最大限度地滿足社會(huì)對(duì)檔案的需求，而信息化所要追求的正是如何最大限度地利用數(shù)字網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代技術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)檔案工作的根本目標(biāo)。醫(yī)院檔案記載了醫(yī)院歷史發(fā)展的過程，是醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要組成部分。它關(guān)系到人民群眾的健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因此，加快醫(yī)院檔案信息化建設(shè)步伐是必由之路。

3.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案工作在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的可操作性

檔案信息化是現(xiàn)代信息技術(shù)與檔案工作相結(jié)合的產(chǎn)物，是檔案部門運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)檔案管理和提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)檔案工作的現(xiàn)代化，提高工作效率。計(jì)算機(jī)是現(xiàn)代化管理手段不可缺少的工具，計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存量豐富而廣泛，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，己經(jīng)形成了融開放式與互動(dòng)式為一體的信息網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，決定了醫(yī)院的檔案部門要借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來完成一部分檔案工作，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案工作在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的可操作性。

3.3 建立醫(yī)院檔案信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)院信息資源的利用率

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息化后，醫(yī)院建立了檔案信息管理系統(tǒng)。它支持對(duì)紙質(zhì)及多媒體等多種信息載體的檔案進(jìn)行數(shù)字化處理和轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)檔案資源數(shù)字化采集及高效、規(guī)范的管理，利用檔案信息管理系統(tǒng)提供了快捷、準(zhǔn)確、安全的檢索，加快了醫(yī)院檔案信息查詢速度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息的徹底數(shù)字化。通過各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的科室與科室之間、科室與院級(jí)管理部門之間、院級(jí)管理部門與市級(jí)管理部門之間及跨地區(qū)醫(yī)院之間的檔案信息資源共享，從而大大提高了醫(yī)院信息資源的利用率，也為政府部門的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和領(lǐng)導(dǎo)決策提供相應(yīng)的信息資源，有利于醫(yī)院決策層及時(shí)、準(zhǔn)確的把握醫(yī)院的營運(yùn)狀況和發(fā)展趨勢(shì)，建立海量存儲(chǔ)備份和災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)，保障檔案資源的原始性、安全性、可靠性、可用性。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院檔案工作制度化建設(shè)，加快推進(jìn)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)步伐

醫(yī)院是一個(gè)特殊的行業(yè)，醫(yī)院的各項(xiàng)工作都離不開各種醫(yī)療信息的支持和各種管理制度的規(guī)范，而這些信息的儲(chǔ)存和各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程都是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分，必須嚴(yán)格管理。為使醫(yī)院檔案工作更上一個(gè)臺(tái)階，更好地利用檔案信息化來為醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)服務(wù)。首先，要加強(qiáng)醫(yī)院檔案工作制度化建設(shè)。因?yàn)獒t(yī)院檔案作為醫(yī)療工作實(shí)踐的原始記錄，影響到醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開展；其次，要努力做好醫(yī)院檔案收集工作。通過醫(yī)療第一線切實(shí)了解文件材料的形成情況，從而確保資料收集的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；另外，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)知識(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)步伐。檔案信息化建設(shè)納入醫(yī)院整體信息化建設(shè)后，要不斷滿足醫(yī)院長期發(fā)展的需要。要加大投入，配置與檔案管理現(xiàn)代化相適應(yīng)的軟、硬件，科學(xué)規(guī)劃、分步實(shí)施、循序漸進(jìn)。要嚴(yán)格配置一整套方便可靠的檢索系統(tǒng)，方便相關(guān)人員查閱檔案信息快捷而準(zhǔn)確。最后，積極做好醫(yī)院檔案開發(fā)利用工作。調(diào)整醫(yī)院檔案的服務(wù)方式，多層次地為整個(gè)社會(huì)提供信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息管理一體化，即醫(yī)院檔案、病案、圖書資料、情報(bào)信息應(yīng)實(shí)行一體化管理，并打破醫(yī)院界限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源共享。

4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院檔案的安全管理工作

4.1 對(duì)電子文件檔案的安全管理

在保證醫(yī)院檔案信息化管理的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院檔案的安全管理。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院電子檔案的密級(jí)級(jí)別，采取適宜的保密、防范措施。電子文件具有可重復(fù)性，載體無法固定，可以通過編輯修改而不留一點(diǎn)痕跡，很多鑒別文件原始憑證性的關(guān)鍵信息也易于被更改，因此，電子文件在原始憑證性辨別方面非常困難，一旦經(jīng)惡意篡改后果將不堪設(shè)想，還可能由于不可避免的自然災(zāi)害，如機(jī)器故障、病毒等原因，極易造成電子檔案的破壞和丟失。因此要建立、加密身份驗(yàn)證的保護(hù)措施，確保在傳輸、處理和提供利用過程中不會(huì)出現(xiàn)資料的變更，不會(huì)受到病毒等惡意程序的篡改，確保醫(yī)院科研成果及其知識(shí)產(chǎn)權(quán)的安全。

4.2 對(duì)醫(yī)院科研活動(dòng)及其成果的安全管理

針對(duì)醫(yī)院科研的特點(diǎn)，在醫(yī)院檔案理工作中為如實(shí)反應(yīng)醫(yī)院科研活動(dòng)及其成果，必須有針對(duì)性地實(shí)行紙質(zhì)和電子文件雙套歸檔。只有紙質(zhì)文件的，如試驗(yàn)記載、取樣調(diào)查、化驗(yàn)分析數(shù)據(jù)、會(huì)議資料等就只歸檔紙質(zhì)文件；既有紙質(zhì)文件，又有電子文件的，如上題論證報(bào)告、成果申報(bào)書、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等就即要保存紙質(zhì)文件，又要保存電子文件，即實(shí)現(xiàn)電子檔案與紙質(zhì)檔案的同步管理。