氣囊壓迫止血合并肌注甲氨蝶呤治療宮頸妊娠

張春榮，張林風(fēng)

（衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000）

宮頸妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，也是異位妊娠的一種，在異位妊娠中是比較少見，而在臨床上又容易被漏診的嚴(yán)重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內(nèi)，并在此種植、發(fā)育，因其出血，子宮頸口常是擴(kuò)張狀態(tài)而被誤認(rèn)為流產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體大小及硬度正常。

宮頸妊娠也是在各類異位妊娠中最嚴(yán)重的一種，傳統(tǒng)處理為紗布填塞，且多以全子宮切除治療難以控制的出血。2009年本院收住宮頸妊娠2例，該院采用氣囊壓迫止血及肌注甲氨蝶呤治療宮頸妊娠大出血，效果滿意，報告如下：

1 臨床資料病例資料

例1：患者34歲，停經(jīng)62天，陰道出血25天，伴腹痛，行保留治療效果不佳，超聲提示：早孕（宮頸妊娠不除外）。患者系孕3產(chǎn)1，6年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，2年前因“子宮切口瘢痕妊娠”行人工流產(chǎn)，術(shù)后淋漓出血30天。婦科檢查：宮頸粗大，直徑約6cm，質(zhì)軟，宮口開兩指，宮體略大于正常，宮頸及下段飽滿。行清宮術(shù)，宮腔9.5cm，探針感內(nèi)口海綿樣，刮出多量血塊及胚胎組織，見絨毛，術(shù)中出血較多，約500mL，給予10%葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜推，按壓子宮仍繼續(xù)出血，觸及子宮下段軟，擠壓仍有出血，給予氣囊壓迫止血后出血減少，觀察48 h，無出血，停止壓迫。復(fù)查B超示：無殘留組織及積液，為防止持續(xù)性異位妊娠，給予氨甲蝶呤50mg肌注。

例2：患者24歲，曾做過3次人工流產(chǎn)，因停經(jīng)2個月伴陰道流血入院。婦科檢查：陰道見少量血液，宮頸外口擴(kuò)張約5cm，宮頸著色水腫，宮頸少量流血，但無組織排出，宮頸軟，增粗呈桶狀，子宮正常大小，附件區(qū)（-）。超聲檢查：宮體正常大小，子宮內(nèi)膜同聲清晰。宮頸內(nèi)口關(guān)閉。頸管擴(kuò)張呈漏斗狀，妊娠囊位于宮頸內(nèi)口下方，未見胎芽。尿妊娠試驗陽性，診斷為宮頸妊娠。在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，負(fù)壓350～450 m m h g，洗凈胚胎組織后宮頸仍擴(kuò)張，局部注射縮宮素，仍有活動性出血，給予氣囊壓迫，觀察48 h拔管，并給予甲氨蝶呤50mg肌注。

2 方法與治療方案

在過去，子宮頸妊娠發(fā)現(xiàn)往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術(shù)處理之，1980年以來，情況已有較大變化，發(fā)現(xiàn)子宮頸妊娠后應(yīng)根據(jù)患者是初產(chǎn)婦（根據(jù)專家的統(tǒng)計，此中初產(chǎn)婦約占1/5）抑為經(jīng)產(chǎn)婦，對生育的要求及發(fā)病時患者的一般情況而定。緊急根治性手術(shù)若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應(yīng)緊急行全子宮切除術(shù)以免失血性休克。

3 保守性治療對子宮頸妊娠往往須采用復(fù)合性方法治療

（1）保守性外科治療：擴(kuò)張宮頸及搔刮術(shù)是最常用的方法，它可以在預(yù)處理后進(jìn)行，預(yù)處理的方法包括經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈的下行支。

（2）血管造影及動脈栓塞：血管造影及雙側(cè)子宮動脈栓塞可以替代雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。在MTX治療的同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身并不影響今后的月經(jīng)及生育能力。本方法的副作用為發(fā)熱及疼痛。但均可自行緩解；發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報道但極為罕見。

4 藥物治療

藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX治療、K C l或MTX的羊膜腔內(nèi)注射，或兩者的混合使用，但一般用于子宮頸妊娠出血少或未出血者。單次MTX肌內(nèi)注射按50mg/m2計算，Storall顯示成功率為94%。

MTX 0.5～1mg/k g隔天肌注，即第 1、3、5、7天共 4次，或可于第2、4、6、8天加用四氫葉酸0.1mg/k g以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%K c l在陰道超聲引導(dǎo)下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX 50mg/m2肌注。已有子女且無生育要求者可行子宮全切術(shù)，以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術(shù)以清除妊娠物，但刮宮后，由于頸管不易收縮，胎盤附著面的血竇不易關(guān)閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環(huán)形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時，則仍須做子宮全切術(shù)。文獻(xiàn)報道，在刮宮術(shù)前先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈下行支、宮頸環(huán)扎術(shù)、雙側(cè)子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預(yù)處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。1995年以來，不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報道，可于刮宮術(shù)前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血，或單純藥物治療：①甲氨蝶呤0.5～4m g/k g肌注或靜滴共用4次，與四氫葉酸0.1 m/k g隔天交替使用；②單次甲氨蝶呤50mg肌注；③甲氨蝶呤50mg在B超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射。

4.1 甲氨蝶呤(MT X)用于早期異位妊娠

可以聯(lián)合或單獨使用MTX的治療有其優(yōu)越性：①無手術(shù)創(chuàng)傷；②治療途徑簡便易行；③保留卵巢與輸卵管，減少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：應(yīng)用有一定的局限性，僅對妊娠囊較小、無出血及β-h C G值較低者適用。MTX為化療藥物，毒副反應(yīng)較重，尤其在使用過量時，嚴(yán)重者甚至死亡；藥物治療失敗，仍需手術(shù)治療，有發(fā)生大出血的可能；治療周期較長，用藥后需較長一段時間的隨診觀察。

4.2 藥物治療途徑

（1）全身用藥：靜脈或肌注MTX，以0.5～1.0mg/k g計算MTX的劑量，隔日靜脈或肌注用藥，共4次，同時交錯隔日以0.1mg/k g的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)來減輕MTX的副作用。也可以MTX 50mg單次肌注，不需要甲酰四氫葉酸拮抗。H u n g等報道的11例中8例采用靜脈或肌注MTX的方法治療成功。

（2）局部用藥：適用于孕齡、胎囊較大、血β-h C G較高者。抽空囊內(nèi)液，注入藥物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超聲的幫助下，妊娠囊及異位種植部位周圍的高血流可被清楚地識別。超聲引導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射MTX可直接殺死胚胎組織。其優(yōu)點：濃度高，作用強(qiáng)；劑量小，療程短，副反應(yīng)輕；穿刺針通過宮頸壁進(jìn)入妊娠囊，代替了原來的通過宮頸管進(jìn)針的方法，這樣既可保持妊娠囊的完整又避免了對周圍結(jié)締組織的直接損傷。楊偉林等報道1例B超介導(dǎo)下MTX穿刺治療成功的病例，患者26歲，孕2個月，治療前β-h C G 158.8I U/L，術(shù)后第4天復(fù)查β-h C G為73.3 I U/L，1周后降為6.8 I U/L。H u n g等報道11例中的3例即采用MTX 50mg在超聲介導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射藥物治療成功。

4.3 宮頸妊娠影響藥物成功治療的因素

（1）孕齡：超過8周的胎齡，經(jīng)保守治療后仍可能發(fā)生無法控制的出血而使治療失敗。較早期作出診斷，則可降低發(fā)生大出血的概率。孕齡較晚，孕囊較大，周圍血供豐富，發(fā)生不可控的大出血的概率增加。所以，對于孕齡較晚的宮頸妊娠需要多次注射MTX，在嚴(yán)密觀察中進(jìn)行治療。

（2）胚胎大小：治療成功病例的宮頸最大直徑通常＜7cm。血β-h C G水平：血β-h C G水平越高，提示越接近早孕的后期。在輸卵管妊娠中，血β-h C G水平越高，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率越高。宮頸妊娠的治療也同樣面臨這樣的問題。但有些血β-h C G較高的病例也成功地進(jìn)行了MTX的治療。在H s u等報道的病例中，血β-h C G水平最高值達(dá)100180 I U/L。

（3）胎心的出現(xiàn)：一些學(xué)者提出，已見胎心搏動的妊娠，由于有較高的治療失敗率及大出血發(fā)生率，應(yīng)慎用MTX治療。對于這樣的病例，建議使用羊膜囊內(nèi)抽取囊內(nèi)液并注射藥物作為首選的治療方案。首先，破壞胚胎活性可以幫助縮短療程。

5 手術(shù)治療

5.1 全子宮切除

以往的宮頸妊娠多因疑為不可避免流產(chǎn)在行刮宮時發(fā)生危及生命的大出血方可考慮診斷為宮頸妊娠，而行全子宮切除。隨著外科技術(shù)的提高，全子宮切除術(shù)已使死亡率由40%降為將近0%，但不能保留婦女的生育能力。高青雯等于1995年報道3例因停經(jīng)、不規(guī)則無痛性陰道出血而行刮宮術(shù)致陰道大出血，經(jīng)紗布填塞及催產(chǎn)素治療無效而最終行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為宮頸妊娠的病例。隨著檢測手段的提高，宮頸妊娠得以早期診斷，為其他治療手段贏得了時間。全子宮切除術(shù)主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女。

5.2 其他治療

（1）宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)：在孕4～6周左右，陰道出血量不多、血β-h C G水平不是很高，可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)。有以下優(yōu)點：宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位；直視下可較完整地將胚胎切凈；對出血部位可在直視下電凝止血；治療較完全、徹底，不必長期觀察。

首先在宮頸內(nèi)注射血管收縮劑，結(jié)扎妊娠所在部位的子宮動脈的宮頸分支，將宮頸管擴(kuò)張到10 m m，應(yīng)用27 FrenchStorz前列腺切除器直視下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作為膨?qū)m液，擴(kuò)張過程中無出血。在宮頸內(nèi)外口間宮頸管左側(cè)見到異位妊娠囊，使用L O O P切除器在直視下切除妊娠囊，無殘存組織。檢查宮腔未見異常，手術(shù)順利，術(shù)后無陰道出血。血β-h C G水平于術(shù)后第1天即由3192 I U/L降為282 I U/L。

Roussis等使用宮腔鏡治療1例MTX全身用藥治療后40天仍繼續(xù)出血的宮頸妊娠患者。經(jīng)宮腔鏡下找到宮頸管內(nèi)出血部位，乃使用負(fù)壓吸引吸除胎塊而出血停止。盡管宮腔鏡的診斷及治療有其明顯的優(yōu)越性，但它并不適用于所有的宮頸妊娠，其治療有一定的局限性。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲，這樣的妊娠有較豐富的血供，宮腔鏡的治療及操作程序易導(dǎo)致危及生命的大出血。此時，妊娠囊內(nèi)MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。

（2）擴(kuò)宮、刮宮術(shù)：在一般情況下對于宮頸妊娠不采取擴(kuò)宮、刮宮術(shù)，僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下，暫時以輕柔技術(shù)快速吸取或刮取胚塊組織后填塞止血，并同時準(zhǔn)備其他更有效的緊急措施，如髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血，如無條件進(jìn)行此項特殊技術(shù)，可剖腹行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。

（3）動脈栓塞止血：宮頸妊娠因常導(dǎo)致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，F(xiàn)oley尿管球部填塞止血等。而21世紀(jì)以來隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，使血管栓塞成為可能，此方法可有效控制大出血，從而為其他的保守治療手段提供必要條件。現(xiàn)采用的MTX保守治療，由于妊娠囊過大或?qū)λ幬锏拿舾行圆煌仍?，MTX使用后的大出血現(xiàn)象仍可能發(fā)生，而最終需行全子宮切除術(shù)。如果在MTX治療的同時使用血管造影栓塞技術(shù)，則可有效控制出血，提高M(jìn)TX的治療成功率并擴(kuò)大MTX的應(yīng)用范圍。Gilbert等采用髂內(nèi)動脈栓塞法控制大出血成功者達(dá)80%。