異位妊娠診治新進(jìn)展

文梢球

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院婦科,廣西 南寧 530012 E-mail:854484048@qq.com)

異位妊娠(Ectopic Pregnancy)是指受精卵在正常子宮體腔以外的任何部位著床發(fā)育。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠以及腹腔妊娠。以輸卵管妊娠最多見。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥和孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一[1]。輸卵管妊娠的預(yù)防在于做好婦女保健工作,盡量減少盆腔感染,減少輸卵管的損傷。隨著高敏感快速測定血β-HCG及高分辨率B超的普及,腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高,異位妊娠得到及時(shí)診斷。腹腔鏡手術(shù)融診斷與治療于一體,具有及時(shí)、精確、安全、易行、術(shù)后恢復(fù)快、可保留患者生育功能。輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術(shù),術(shù)后配合甲氨喋呤治療,能夠有效避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,值得臨床推廣使用?，F(xiàn)對異位妊娠診治新進(jìn)展綜述如下:

1 病因

1.1 慢性輸卵管炎 是異位妊娠的主要病因。淋菌性及沙眼衣原體性輸卵管炎、結(jié)核性輸卵管炎、闌尾炎、腹膜炎使輸卵管管腔狹窄或阻塞,阻礙孕卵在輸卵管內(nèi)的正常輸送。多次流產(chǎn)和分娩后感染引起輸卵管周圍炎,傘端粘連,影響拾卵功能,易導(dǎo)致異位妊娠。

1.2 輸卵管手術(shù)史 既往輸卵管妊娠保守性手術(shù)、輸卵管整形手術(shù)、輸卵管絕育史、絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)、均可引起輸卵管管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致異位妊娠。

1.3 避孕失敗 宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗,影響孕卵著床,發(fā)生異位妊娠。

1.4 應(yīng)用輔助生殖術(shù) 超促排卵等輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用亦增加異位妊娠的機(jī)會(huì)。

1.5 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 如輸卵管過長、肌肉發(fā)育不良、黏膜纖毛缺乏,輸卵管憩室、副傘等,或盆腔腫瘤的壓迫和牽引使輸卵管變得細(xì)長、迂曲,均易發(fā)生輸卵管妊娠。

1.6 婦科疾病壓迫輸卵管 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管均可能引起異位妊娠。

1.7 其它 還與精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、吸煙、吸毒等有關(guān)。

2 臨床表現(xiàn)

異位妊娠最常見的三大癥狀是停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道出血。

2.1 停經(jīng) 典型患者有停經(jīng)9周的病史,約20%患者無停經(jīng)史。

2.2 腹痛 是異位妊娠患者的主要癥狀。破裂時(shí)可突發(fā)一側(cè)下腹部絞痛,或全腹持續(xù)脹痛。血液刺激腹膜引起惡心,嘔吐;若血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí),伴有肛門墜脹及里急后重感,約1/4患者刺激膈肌引起肩胛及胸部疼痛。

2.3 陰道出血 30%～40%的異位妊娠患者可在預(yù)期的月經(jīng)前后出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血,暗紅或深褐色,量少于月經(jīng)量,淋漓不凈?；煊型懩?。

2.4 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛。1/3患者有暈厥,重者出現(xiàn)失血性休克,危重程度與腹腔內(nèi)出血的速度及量成正比,與陰道出血量不成正比。

2.5 體征

2.5.1 一般情況 若異位妊娠破裂,腹腔內(nèi)急性大出血時(shí)則出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、脈細(xì)弱及血壓低、血壓進(jìn)行性下降后測不到等休克癥狀。

2.5.2 腹部檢查 下腹有壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為重。但是異位妊娠的腹膜刺激征比急性闌尾炎輕。附件區(qū)觸及邊界清,壓痛的包塊。移動(dòng)性濁音(+)。

2.5.3 盆腔檢查 1/3的患者子宮稍大,軟。宮頸明顯舉痛。若宮頸妊娠陰道檢查宮頸呈桶狀膨大。患側(cè)附件區(qū)或子宮后方可觸及邊界不清,觸痛明顯的包塊。內(nèi)出血多時(shí),子宮有漂浮感,陰道后穹窿飽滿。

2.5.4 陰道后穹窿穿刺抽出不凝血。

3 診斷

急性異位妊娠流產(chǎn)或破裂,臨床癥狀典型,容易診斷。早期異位妊娠患者尚未破裂流產(chǎn)前,無明顯的癥狀、體征。易漏診。對生育年齡婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、腹痛應(yīng)及時(shí)、正確的應(yīng)用各種輔助診斷方法,盡早的明確診斷。

3.1 輔助診斷

3.1.1 血β-HCG定量免疫測定 ＜3.1u/L時(shí)為妊娠陰性,＞5.0u/L考慮受孕可能,＞10.0u/L基本可以確定懷孕。正常宮內(nèi)妊娠,孕8周以前其增值很快,血β-HCG每48h上升≥66%。異位妊娠血β-HCG水平低、倍增時(shí)間延長約為3～8天,平均7天。48h血β-HCG上升不到50%,應(yīng)考慮異位妊娠。

3.1.2 超聲波檢查 異位妊娠B超檢查特點(diǎn)為:宮腔內(nèi)無胎囊或有假囊,附件區(qū)包塊,可為低回聲、無回聲或混合回聲,有時(shí)包塊內(nèi)可見胎囊、胎芽甚至胎心波動(dòng)。腹部超聲見到孕囊時(shí)血β-HCG應(yīng)高于6500mIU/ml,陰道超聲見到孕囊時(shí)血β-HCG應(yīng)高于 2000mIU/ml,若血β-HCG高于6500mIU/ml而宮內(nèi)未見孕囊,或見到宮內(nèi)有囊腔而血β-HCG持續(xù)低于2000mIU/ml,均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。

3.1.3 陰道后穹窿穿刺 是一種簡單可靠的診斷方法,抽出不凝血液,說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí),可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針誤入靜脈,則血液較紅,放置10min凝結(jié)。

3.1.4 診斷性刮宮 診刮可達(dá)到2個(gè)目的:①若有絨毛,基本可排除宮外孕,宮內(nèi)孕合并宮外孕的可能性僅為三萬分之一;②若無絨毛,診刮后24h血HCG繼續(xù)升高,可以推斷為宮外孕。

3.1.5 腹腔鏡檢查 目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),診斷準(zhǔn)確性可達(dá)99%。腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。腹腔鏡下可見腹腔積液。一側(cè)輸卵管腫大,表面紫藍(lán)色,或見破裂口[2]。

4 治療

異位妊娠的治療根據(jù)病變情況及患者是否要求保留生育能力,分別采取不同的方法。以甲氨蝶呤(M TX)為主的藥物保守治療和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為異位妊娠治療的主流。

4.1 期待治療 條件:①生命征正常,無明顯癥狀;②異位妊娠包塊直徑＜3cm,無胎心活動(dòng),無腹腔內(nèi)出血或＜100m(B超檢查子宮直腸窩無積液,或積液深度＜3cm);③血β-HCG＜1000mIU/ml且呈下降趨勢,下降速度每天大于5%者。住院密切觀察病情,監(jiān)測血HCG、血紅蛋白,定期 B超檢查了解附件包塊情況。血HCG＜10IU/L,可出院觀察。

4.2 藥物保守治療 適應(yīng)證:①生命體征平穩(wěn),無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血,B超檢查盆腔積液≤3cm,估計(jì)腹腔出血≤300ml;②B超提示異位妊娠包塊最大直徑≤4cm;③血HCG值≤3 000u/L;④肝腎功能正常,外周血白細(xì)胞＞4.0×109/L,血小板＞100×109/L;⑤某些特殊情況,如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。⑥患者要求藥物保守治療,特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變,迫切要求保留生育功能。輸卵管妊娠藥物治療選擇:常用MTX及米非司酮。在藥物保守治療過程中腹腔內(nèi)出血增多,血HCG不下降,或附件包塊逐漸增大,則手術(shù)治療。

4.2.1 M TX 方法:①目前國內(nèi)外最常用的單次注射法是MTX 50mg/(m2·d),單次肌肉注射,單次注射的成功率為75%,給藥后4～7天HCG水平下降小于15%可重復(fù)給藥1次[3]。②腹腔鏡明確診斷后,直視下一次性注藥在膨大處兩端的輸卵管系膜內(nèi)或妊娠囊內(nèi),注入稀釋的MTX 10～50mg[4]。③宮腔鏡直視下輸卵管插管注入MTX 10～50mg。④超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道在妊娠物內(nèi)注入M TX 10～50mg。MTX治療的不良反應(yīng):主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng),如惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等,注意防治。

4.2.2 米非司酮(Ru486) Ru486是一種抗孕酮類藥物,能在孕酮作用之前先與受體結(jié)合,有中和孕酮的作用,從而使異位妊娠不能繼續(xù)。Ru486 100mg,1天 2次,服用 3天,成功率95%[5,6]。

4.2.3 中藥 待血HCG＜500u/L后給予中藥宮外孕湯,方劑組成:赤芍15g,丹參15g,桃仁9g,枳實(shí)6～9g,厚樸6～9g,玄胡9g,歸尾9g,水煎服,每日1劑,連服7天,復(fù)查B超,若包塊直徑＞20mm則再服藥7天,以后每周復(fù)查B超及血HCG,直至血HCG降至正常,盆腔包塊消失[7～9]。

4.3 手術(shù)治療 對有內(nèi)出血的異位妊娠或其他不適宜非手術(shù)治療的患者,應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式有腹腔鏡和開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行,腸道干擾小,無手術(shù)器械、手術(shù)者操作對組織的擠壓,無手套或紗布對組織的接觸,因而腹腔鏡手術(shù)更安全、準(zhǔn)確、損傷小。特別是對術(shù)前可疑異位妊娠的病人,腹腔鏡還有診斷的價(jià)值。目前認(rèn)為腹腔鏡是異位妊娠最好的術(shù)式。異位妊娠破裂急性內(nèi)出血休克,出血量達(dá)300ml以上,宮角及間質(zhì)部妊娠,患側(cè)輸卵管粘連、暴露不清,禁行腹腔鏡手術(shù)[10,11]。

4.3.1 保守性手術(shù)

4.3.1.1 輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù) 易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠。

4.3.1.2 輸卵管傘端切開術(shù) 損壞輸卵管傘的拾卵功能,多不主張用。

4.3.1.3 輸卵管線形切開術(shù)(開窗造口術(shù)) 是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù),選擇適應(yīng)證為:①患者有生育要求,生命體征平穩(wěn)。②輸卵管的妊娠囊直徑＜6cm,輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。手術(shù)成功的技巧:在切開輸卵管之前光電凝切口并應(yīng)注意避開血管,起到預(yù)先切口止血的目的,避免切口出血多以致盲目電凝損傷輸卵管的麻煩;切口長度應(yīng)適當(dāng),妊娠組織可從切口處膨出,稍加分離,即可完整取出;若分離困難,不要強(qiáng)行分離,可用電凝鉗電凝破壞殘留的絨毛組織;取標(biāo)本用10mm大匙狀鉗,胚胎組織不會(huì)因鉗夾擠壓而漏出鉗縫,避免反復(fù)鉗取損傷輸卵管固有層而引起頑固性彌漫性出血也可放于無菌標(biāo)本袋內(nèi)完整取出,以防止絨毛組織脫落于腹腔內(nèi);避免使用刮匙刮除輸卵管妊娠部位殘留組織,可用沖吸水管反復(fù)從切口沖洗輸卵管妊娠部位,以避免輸卵管黏膜嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致出血、持續(xù)性異位妊娠[12～15]。

4.3.2 根治性手術(shù) 即患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對無生育要求的輸卵管妊娠破裂者,可以使用雙極電凝、單極電凝或超聲刀等切除患側(cè)輸卵管[10,12]。

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