陰道B超及宮腹腔鏡聯(lián)合診治子宮縱隔臨床分析

韋紅蘭,李忻琳,吳秀芬

(廣西柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545000 E-mail:lzweihonglan@163.com)

子宮縱隔是較常見的子宮畸形之一,系因兩側(cè)副中腎管融合不全,在宮腔內(nèi)形成中隔所致,發(fā)病率 0.009%～12%[1]。子宮縱隔易發(fā)生不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常,妊娠結(jié)局最差。陰道B超檢查可見兩個宮腔,HSG可見兩個宮腔影像,不能與雙角子宮鑒別,宮腔鏡檢查有貓眼圖像,每側(cè)宮腔可見輸卵管口,腹腔鏡檢查見一個子宮,宮體上可見縱行凹陷或深縱溝。子宮縱隔診斷采用綜合方法。治療有經(jīng)宮底楔形切除縱隔,經(jīng)腹途徑有圍手術(shù)期病率及術(shù)后盆腔粘連,可引起繼發(fā)不孕,妊娠后須剖腹產(chǎn),術(shù)后3～6個月方能受孕。目前多采用陰道B超、宮腹腔鏡聯(lián)合診治子宮縱隔。我院41例子宮縱隔采用陰道B超、宮腹腔鏡聯(lián)合診治,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年7月～2009年5月我院共收治子宮縱隔41例,年齡21～44歲,平均32.5歲,所有病人均有不良孕產(chǎn)史及不孕史。術(shù)前經(jīng)我院B超診斷39例,術(shù)前B超不能明確診斷,術(shù)中宮腔鏡下診斷2例,不全縱隔38例,完全縱隔并陰道完全縱隔3例,合并左腎缺如1例。20例單純宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù),6例腹腔鏡監(jiān)護下經(jīng)宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù),15例因合并盆腔病變及輸卵管因素行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),所有手術(shù)均為初次手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)各種化驗與檢查,排除生殖道感染及重要臟器疾病,陰道B超查明子宮雙附件情況,月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)手術(shù),對于宮頸細(xì)小者術(shù)前晚陰道內(nèi)置米索前列醇200μ g。

1.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,單純宮腔鏡靜脈全麻,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉加靜脈輔助麻醉。常規(guī)消毒外陰、陰道,探針探測宮腔深度,擴張宮頸管至8號,插入宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)。對于不全縱隔用雙極汽化電極沿縱隔中間部位逐步切開縱隔至與宮底平齊,直至暴露出輸卵管開口處,對于完全縱隔或合并陰道縱隔者,用電切或手術(shù)剪剪開陰道縱隔和宮頸管部分縱隔,再放入宮腔鏡按不全縱隔矯形的方法實施手術(shù)。對較長或厚的不全縱隔及完全縱隔術(shù)后放置金屬圓環(huán),雌孕激素人工周期治療3個月促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。對于術(shù)前不能排除雙角子宮或合并盆腔病變者行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。有盆腔病變者腹腔鏡下同時行盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管整形修復(fù)術(shù)、輸卵管插管通液術(shù)等相應(yīng)手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月月經(jīng)干凈后行宮腔鏡檢查并取出節(jié)育環(huán),觀察宮腔形態(tài)是否恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

41例患者中20例(48.78%)單純行宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù),6例(14.63%)腹腔鏡監(jiān)護下經(jīng)宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù),15例(36.39%)因合并盆腔病變及輸卵管因素行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。2例術(shù)前不能明確子宮畸形類型,術(shù)中明確診斷排除子宮縱隔,其中1例為雙子宮、雙宮頸,1例為殘角子宮,3例發(fā)生子宮穿孔,腹腔鏡下立即行修補術(shù)。均一次性完成手術(shù),無宮頸裂傷、膀胱及腸管損傷、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。單純宮腔鏡手術(shù)平均住院3天,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)者平均住院5天,單純宮腔鏡手術(shù)平均時間6min,術(shù)中出血極少。術(shù)后3個月月經(jīng)干凈回院行宮腔鏡檢查并取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán),所有患者宮腔形態(tài)均正常。

3 討論

3.1 B超在診斷子宮縱隔中的價值 B超診斷子宮縱隔具有價格低、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好等特點,既可觀察子宮切面及子宮內(nèi)膜的形態(tài),又可以了解子宮外形,還可測定縱隔長度、寬度,具有較高的診斷率,有文獻(xiàn)報道高達(dá)97.92%[2],特別是經(jīng)陰道三維超聲診斷符合率可達(dá)100%[3]。本組41例患者中39例均術(shù)前經(jīng)我院陰道B超明確診斷,診斷符合率為95.85%,與之基本一致。因此經(jīng)陰道超聲檢查是診斷先天性子宮畸形特別是子宮縱隔的首選方法,有條件的可選擇三維超聲。超聲檢查時,當(dāng)子宮底凹陷深度≤10mm,部分可復(fù)性,診斷為縱隔子宮,凹陷深度＞10mm,且凹陷深度與子宮收縮無關(guān),診斷為雙角子宮[4]。

3.2 宮腔鏡在診治子宮縱隔中的價值 雖然B超、HSG等檢查可發(fā)現(xiàn)子宮縱隔,但明確子宮縱隔及其類型尚有不足,當(dāng)縱隔子宮合并宮腔粘連,子宮超聲改變時回聲不規(guī)則,為診斷提供難度。另外B超在鑒別完全縱隔子宮與解剖位置非常貼近的雙子宮,聲像上是很難區(qū)分的[5]。宮腔鏡檢查可直視宮腔形態(tài),確診子宮縱隔及其類型,在診斷子宮縱隔中具有重要意義。目前對子宮縱隔的治療,已用宮腔鏡手術(shù)替代了以往的開腹手術(shù)。本組41例患者采用雙極汽化電極方式完成手術(shù),手術(shù)平均時間6min,術(shù)中出血極少,平均出血3ml。其中20例單純行宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù),術(shù)中無需任何監(jiān)護措施,無手術(shù)并發(fā)癥,均一次性完成手術(shù),術(shù)后3個月回院復(fù)查宮腔鏡子宮形態(tài)均正常。15例因同時合并盆腔病變及輸卵管因素行腹腔鏡下相應(yīng)手術(shù)。單純腹腔鏡監(jiān)護6例。筆者認(rèn)為一般情況下子宮縱隔切除并不需要監(jiān)護措施。嫻熟的鏡下手術(shù)技術(shù)可以減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及身體痛苦。

3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合在診治子宮縱隔中的價值 腹腔鏡監(jiān)護可以明確宮底形態(tài),有無凹陷,排除雙角子宮,特別是完全子宮縱隔合并完全陰道縱隔患者,術(shù)前診斷有時與雙子宮不易鑒別,通過腹腔鏡檢查,可以進(jìn)一步明確診斷[6]。腹腔鏡監(jiān)護時,如發(fā)生子宮穿孔,可在直視下進(jìn)行修補縫合及電凝止血。對合并盆腔病變的可同時進(jìn)行處理。特別是合并不孕患者,可同時行盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管整形修復(fù)術(shù)、通液術(shù)等。本組資料中有21例行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),其中15例合并盆腔粘連及輸卵管積水或阻塞同時行相應(yīng)腹腔鏡手術(shù),6例行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)。2例術(shù)前不能明確子宮畸形類型,術(shù)中明確診斷排除子宮縱隔,其中1例為雙子宮、雙宮頸,1例為殘角子宮。所有手術(shù)均一次完成,無手術(shù)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為在不能明確子宮畸形類型及合并盆腔疾病尤其是不孕癥患者時,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是最佳手術(shù)方式。

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