醫(yī)療機構(gòu)感染形勢分析及管理對策研究

李克林，張炳新

（云南省衛(wèi)生廳 辦公室，云南 昆明 650200）

醫(yī)療機構(gòu)容易滋生病原并通過醫(yī)療環(huán)境、空氣、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員等傳播途徑而引起醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部感染。醫(yī)療機構(gòu)感染嚴重危害病人、醫(yī)務(wù)人員乃至全社會人員的健康，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。有研究表明，醫(yī)院死亡病例中有25%～33%直接死于醫(yī)院感染[1]。加強醫(yī)療機構(gòu)感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)療機構(gòu)感染的發(fā)生是保護醫(yī)務(wù)人員、保護患者及其家屬的重要措施，是維護醫(yī)療機構(gòu)公信力、實施平安醫(yī)院建設(shè)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、維護社會穩(wěn)定的重要手段。

1.醫(yī)療機構(gòu)感染管理的概念

2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過、2006年9月1日起正式施行的《醫(yī)院感染管理辦法》明確：醫(yī)院感染管理是指各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照規(guī)定實施醫(yī)療機構(gòu)感染管理工作。

2.中國醫(yī)療機構(gòu)感染形勢及感染管理的主要問題

⑴感染形勢分析：從醫(yī)療機構(gòu)誕生之日起感染就伴隨著醫(yī)療服務(wù)工作的開啟而存在。1986年我國有組織地開展醫(yī)院感染管理工作，先后制定了各種政策規(guī)章，2006年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理辦法》，對醫(yī)院感染管理工作提出了規(guī)范要求。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院感染管理面臨新的形勢。中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境所2005年起對全國27家醫(yī)院的消毒與感染控制情況連續(xù)進行了3年監(jiān)測，結(jié)果表明，醫(yī)院手術(shù)室的空氣細菌菌落總數(shù)合格率僅為72.49%，內(nèi)鏡清洗消毒后細菌菌落總數(shù)合格率為73.77%，醫(yī)院污水處理后糞大腸菌群合格率為75.51%；口腔科用水問題突出，按生活飲用水衛(wèi)生標準規(guī)定的每毫升100個菌落數(shù)來判定，口腔科手機噴水細菌菌落總數(shù)合格率僅為28.57%，沖洗水細菌菌落總數(shù)合格率為37.95%。云南省2010年對28家醫(yī)療機構(gòu)進行感染監(jiān)測，結(jié)果有13家醫(yī)院部分抽檢指標不符合要求，其中6家為民營醫(yī)院，7家為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院中三甲醫(yī)院達80%，醫(yī)院感染存在較大的風險。朱新鳳2009年提出“超級細菌”（致病力和毒力都很強的“社區(qū)獲得性MR-SA”，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）對醫(yī)院感染工作帶來了挑戰(zhàn)[2]。國家疾病預(yù)防控制中心專家指出，2010年中國發(fā)現(xiàn)的寧夏超級細菌（NDM-1耐藥基因細菌）病例，可能由醫(yī)院感染引起。2008年起，衛(wèi)生部先后通報了陜西、山西、天津、安徽、廣東等省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生感染事件，導(dǎo)致患者死亡或產(chǎn)生更嚴重的健康問題。2009年8月～2010年1月，西南地區(qū)1家三級醫(yī)院腎內(nèi)科血透時有59人感染丙肝。2008年1月～2010年3月間，西南地區(qū)一家醫(yī)療集團發(fā)生13人因血液透析感染丙肝事件，損害了患者的健康權(quán)益，造成了不良的社會影響。醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，預(yù)防和控制醫(yī)療機構(gòu)感染是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作。當前，全球每年數(shù)以億計的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時發(fā)生感染，導(dǎo)致患者病情加重，甚至導(dǎo)致患者的殘疾或死亡，醫(yī)院公信力受到損害，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療費用增加，阻礙了醫(yī)療高新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，多重耐藥菌感染不斷增多，侵入性診療技術(shù)廣泛應(yīng)用，抗菌藥物致微生物耐藥性增加，醫(yī)療機構(gòu)住院患者和醫(yī)務(wù)人員的易感性等等，醫(yī)院感染問題越來越突出，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作涉及范圍越來越廣，醫(yī)療機構(gòu)感染管理的復(fù)雜程度和難度不斷加大，醫(yī)療機構(gòu)感染形勢不容樂觀，預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作面更加嚴峻的挑戰(zhàn)，對衛(wèi)生系統(tǒng)提出了新的、更高的要求。

⑵醫(yī)療機構(gòu)感染管理的主要問題：從衛(wèi)生部通報和西南地區(qū)發(fā)生的幾起醫(yī)療機構(gòu)感染事件分析，2006年以來，我國醫(yī)療機構(gòu)感染管理工作主要存在以下問題：①領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，部門管理不力。領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)防和控制感染工作不重視，有些醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定成立獨立的感染管理機構(gòu)并落實一定數(shù)量人員，未建立感染管理責任制并履行相應(yīng)職責，缺乏相應(yīng)的檢查指導(dǎo)機制，管理工作松懈，有令不行，有禁不止；衛(wèi)生行政部門對存在問題反應(yīng)遲鈍，對所屬醫(yī)療機構(gòu)安全隱患排查不力，衛(wèi)生監(jiān)督部門沒有認真履職，監(jiān)管不到位。②規(guī)章制度缺失，工作執(zhí)行不力。醫(yī)療機構(gòu)感染管理制度不健全、不更新，沒有針對感染管理制定并落實相應(yīng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程，對可能存在感染安全隱患的關(guān)鍵科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏具體要求，對臨床診療、消毒滅菌、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生、安全用藥、醫(yī)院感染監(jiān)測及報告制度執(zhí)行不力。③違反操作規(guī)程，防控措施不當。沒有建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測和感染暴發(fā)分析機制；未對消毒液進行濃度檢測，消毒劑標簽內(nèi)容不全或使用未經(jīng)許可的消毒液；未對直接用于患者動靜脈內(nèi)漏穿刺針進行滅菌；采用錯誤的消毒方法，手術(shù)器械滅菌不合格，未對滅菌效果實施有效監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范的手衛(wèi)生；血液透析室清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)不明確，重復(fù)使用一次性血液透析器和血液透析管路，對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，對丙肝抗體陽性患者不實施專機血液透析和專區(qū)處理血液處理透析器；醫(yī)療器械和醫(yī)療用品污染嚴重，消毒不徹底，嚴重存在交叉感染等隱患。④布局設(shè)計有疵，安全隱患明顯?？剖医ㄖ季?、工作流程、消毒隔離等方面存在嚴重缺陷，消毒供應(yīng)室流程設(shè)計不合理，建筑布局和工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能滿足臨床工作需要；多數(shù)民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診與普通門診室未隔開，人流物流相互交叉，存在明顯的安全隱患。⑤防控知識欠缺，責任意識淡薄。未對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)，院內(nèi)感染防控知識貧乏，責任心不強，思想麻痹，履行法定傳染病疫情報告職責和醫(yī)療安全意識淡薄，遲報、緩報、瞞報醫(yī)療機構(gòu)感染暴發(fā)及傳染病疫情。

3.加強醫(yī)療機構(gòu)感染管理的主要對策

衛(wèi)生部和各級衛(wèi)生行政部門多次發(fā)文要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)重視和加強感染管理工作，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)督查，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和行政審批，切實履行職責，提高監(jiān)管水平；認真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，落實消毒隔離措施，嚴格責任追究；完善規(guī)章制度，強化依法執(zhí)業(yè)，增加責任意識和防控意識，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)知識水平，提高工作執(zhí)行力；組織專項檢查，排查安全隱患，加大整改力度，建立長效機制，這些措施對預(yù)防和控制醫(yī)療機構(gòu)感染是必不可少的，同時我們要從發(fā)生醫(yī)療感染事件的源頭入手，采取“治本”措施防范醫(yī)療感染。

⑴明確界定醫(yī)療機構(gòu)感染管理工作的性質(zhì)：醫(yī)療機構(gòu)感染發(fā)生在醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，但從業(yè)務(wù)角度分析，醫(yī)療機構(gòu)感染管理應(yīng)屬于公共衛(wèi)生的范疇，是當前各級各類醫(yī)療機構(gòu)存在的一個突出的公共衛(wèi)生問題，防范醫(yī)療機構(gòu)感染是各級政府的重要責任。

⑵切實貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)感染的“治本”措施：①建立醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理工作體系。醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，承擔著大量的公共衛(wèi)生工作，因此做好感染預(yù)防控制工作必須明確界定醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，既要制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，也要制定公共衛(wèi)生規(guī)劃，要把醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防控制作為公共衛(wèi)生工作的重要組成部份納入衛(wèi)生工作總體規(guī)劃和社會經(jīng)濟發(fā)展計劃。醫(yī)療機構(gòu)要安排1位領(lǐng)導(dǎo)專項分管醫(yī)院公共衛(wèi)生工作，成立公共衛(wèi)生管理機構(gòu)，安排專職人員具體負責公共衛(wèi)生管理工作，衛(wèi)生行政部門要加強監(jiān)管，衛(wèi)生監(jiān)督部門要做好日常監(jiān)測和指導(dǎo)；醫(yī)療機構(gòu)對公共衛(wèi)生工作要做到有組織、有計劃、有人員。②建立醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防控制經(jīng)費保障體系。財政要設(shè)立醫(yī)院公共衛(wèi)生專項資金，安排專項經(jīng)費用于開展醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防控制工作，為感染控制工作提供有力的資金保障。美國每年安排醫(yī)院感染控制費用8億美元，約占全國醫(yī)院總投入的0.2%，由醫(yī)院感染控制節(jié)約的資金每年達24億美元。我國目前沒有醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防控制的專項投入，建議“十二五”期間國家要設(shè)立院內(nèi)感染控制專項經(jīng)費，杜絕因經(jīng)費問題至工作不力造成院內(nèi)感染。③建立醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防控制人員執(zhí)行能力提升機制。各級衛(wèi)生行政部門要制定醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)院感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計劃，提高執(zhí)行能力；衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)院管理者的培訓(xùn)，提高管理人員對醫(yī)院感染預(yù)防控制工作重要的認識，進一步提高安全和質(zhì)量意識，為感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員做好感染預(yù)防控制工作創(chuàng)造條件；衛(wèi)生監(jiān)督和疾病預(yù)防控制部門要加強對醫(yī)院感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和工作能力，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院感控專業(yè)隊伍；培訓(xùn)要選擇高水平的師資，合理安排課時，加強考核評價，保證培訓(xùn)質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)要經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習感染管理知識，強化防控意識，努力做到防患于未燃。④建立醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防控制工作責任追究機制。衛(wèi)生行政部門和監(jiān)督機構(gòu)要定期不定期開展對醫(yī)院感染控制工作的檢查指導(dǎo)，建立醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息體系[3]，動態(tài)掌握醫(yī)療機構(gòu)感染情況，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患；要加強醫(yī)療機構(gòu)感染控制考核工作，督促醫(yī)院不斷增強責任意識、加強制度建設(shè)、規(guī)范操作程序、嚴格工作流程；對有令不行，有禁不止，工作不力，隱報、瞞報甚至不報的違法違規(guī)行為嚴格實施責任追究，確保感染預(yù)防控制措施真正落到實處。

[1]徐國利，彭子奇.當前醫(yī)院感染管理存在的問題及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4)：341.

[2]朱新鳳.在新形勢下做好醫(yī)院感染管理工作[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，6(20)：18-19.

[3]林臻，賀海平.醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息系統(tǒng)的建立[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(8)：570-572.