287例輸卵管妊娠應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的體會(huì)

羅祥美，尹錦芳，李 姚

（德宏州醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院 婦科，云南 潞西 678400）

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因損傷小，恢復(fù)快、無(wú)明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛的應(yīng)用。我院近4年多來(lái)，應(yīng)用腹控鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠287例取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 2004年11月～2008年12月我院應(yīng)用腹腔鏡治療輸卵管妊娠287例（輸卵管峽部、壺腹部、傘端妊娠共279例，間質(zhì)部妊娠8例），年齡16～47歲。其中168例患者有一次或二次手術(shù)史，36例患者因內(nèi)出血而休克（腹腔內(nèi)出血量為800ml以上，最多達(dá)2500ml）。

方法：手術(shù)器械采用日本奧林巴斯公司腹腔鏡儀器設(shè)備，超聲刀為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)。手術(shù)全過(guò)程在電視腹腔鏡下進(jìn)行；CO2氣腹壓力設(shè)置為12～14mmHg，單極或雙極電凝輸出功率設(shè)置為40W或50W，均采用全身麻醉。術(shù)前禁飲食，留置導(dǎo)尿，術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿至靜脈輸液完畢。根據(jù)病灶部位，是否破裂，有無(wú)生育要求等決定手術(shù)方式。

輸卵管切除術(shù)：適于無(wú)生育要求或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴(yán)重，估計(jì)已喪失功能者。沿輸卵管傘端電凝并切斷系膜至輸卵管峽部，橫斷電凝峽部后切除輸卵管。

輸卵管開窗術(shù)：主要適用于需要保留生育功能或一側(cè)輸卵管已缺失者。腹腔鏡下用電凝鉤在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣妊娠腫物最膨大且壁薄處縱行凝切2～3cm，管腔內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口，用分離鉗將凝血塊及胚胎組織剝出，水沖洗管腔，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，若殘留少許絨毛組織，可用5mm抓鉗輕輕牽拉取出，再次沖洗干凈，管腔或切緣出血處以雙極電凝止血而不縫合。取出胚胎組織后，用生理鹽水沖洗，注意勿反復(fù)鉗夾及吸引。止血后病灶上方輸卵管系膜內(nèi)局部注射MTX20～30mg。

胚胎擠出術(shù)或清除術(shù)：對(duì)于輸卵管流產(chǎn)型病例有生育要求者，且胚胎已排至傘端，可向傘端擠壓輸卵管，擠出孕囊后清除，輸卵管系膜內(nèi)局部注射MTX20～30mg。

宮角切開取胚胎加縫扎術(shù)：主要用于間質(zhì)部妊娠且孕囊直徑＜3cm者，先用垂體后葉素2ml(6u)，稀釋成10ml注入孕囊周圍組織，用微喬一號(hào)線8字縫扎于孕囊周圍宮角組織。用電凝切開孕囊表面，盡量鉗去胚胎組織，再拉緊結(jié)扎縫線止血，局部注射MTX30mg。

結(jié) 果 輸卵管妊娠破裂176例，流產(chǎn)52例，未流產(chǎn)未破裂59例，均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。隨訪均無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。手術(shù)方法：輸卵管切除術(shù)90例，輸卵管切開取胚胎術(shù)187例（其中8例輸卵管間質(zhì)部切開取胚胎加縫扎術(shù)）。287例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間短，30～60min，平均45min；出血少，10～300ml，平均60ml；術(shù)后住院時(shí)間短，3～6d，平均4d；術(shù)口均甲/I愈合，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

討 論 近年來(lái)，腹腔鏡在臨床已被廣泛應(yīng)用。本組資料中287例，輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療，成功率為100%。手術(shù)均于鏡下操作，首先要求術(shù)者有扎實(shí)的開腹手術(shù)技巧，同時(shí)必須有腹腔鏡手術(shù)的功底。其次要求有熟練的器械操作水平以及術(shù)者的協(xié)調(diào)配合。鏡下操作定位要準(zhǔn)確可靠，動(dòng)作要輕微，以免發(fā)生腹壁皮下血腫。單極電凝對(duì)臨近組織損傷較大，故分離粘連時(shí)應(yīng)慎用，有超聲刀最好用超聲刀分離。本文無(wú)一例因器械使用不當(dāng)而致并發(fā)癥發(fā)生。

電視腹腔鏡手術(shù)用于輸卵管妊娠的診療，有期獨(dú)特的優(yōu)越性，暴露清楚，干擾小，創(chuàng)傷小，外觀美，疼痛輕，住院時(shí)間短等特點(diǎn)，易被患者接受。因此，癥狀不典型、體征不明顯的早期輸卵管妊娠，陳舊性輸卵管妊娠，尚未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的未破裂輸卵管妊娠，用B超、HCG檢測(cè)往往不能作出明確診斷，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，則可使上述情況能得到及早診斷和及時(shí)治療。由于腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有腹部大切口，最大限度地減少了術(shù)后盆腔粘連的機(jī)率，這也有利于術(shù)后生育功能的恢復(fù)。

選擇保守性手術(shù)還是根治性手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的生育要求，輸卵管妊娠的部位及破裂程度，對(duì)側(cè)輸卵管情況，以及盆腔粘連程度等決定。妊娠部位對(duì)手術(shù)的難易有很大的影響，如峽部妊娠，因肌層組織厚且血管豐富，切口易出血，保留性手術(shù)不易成功，故以選擇根治性手術(shù)為宜。對(duì)有生育要求者在保留輸卵管的同時(shí)向輸卵管系膜內(nèi)注入甲氨蝶呤以確保殺滅胚胎組織[1]。本文應(yīng)用此方法，無(wú)1例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

隨著腹腔鏡器械的不斷改良，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)得以擴(kuò)大，禁忌證逐漸縮小[2]。以往間質(zhì)部妊娠是腹腔鏡手術(shù)禁忌證，需開腹行宮角切除術(shù)或子宮切除術(shù)，本組8例間質(zhì)部妊娠患者，采用注射垂體后葉素及縫扎，局部MTX注射，手術(shù)均獲成功，既取出了異位妊娠組織，又保持了子宮的完整性，而且出血量比傳統(tǒng)手術(shù)方法明顯減少。輸卵管妊娠休克的患者也不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。本文36例休克的患者（腹腔內(nèi)出血最多達(dá)2500ml），腔鏡手術(shù)均獲成功。即通過(guò)氣腹腹內(nèi)壓的形成，阻止小血管繼續(xù)出血且可減少內(nèi)出血防止休克加深，吸引管置于腹腔能迅速吸凈腹腔內(nèi)積血，迅速暴露患側(cè)輸卵管出血部位，可在短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血，且對(duì)循環(huán)和呼吸等干擾較少。

本組287例腹腔鏡手術(shù)均獲成功。我們的經(jīng)驗(yàn)是：⑴術(shù)前必須檢查器械設(shè)備，保證完好無(wú)誤；⑵在切開輸卵管前先電凝切口，并避開血管，達(dá)到預(yù)先切口止血的目的，避免切口出血多，以至盲目電凝損傷輸卵管，影響輸卵管功能；⑶切口長(zhǎng)度應(yīng)適當(dāng)，妊娠組織可從切口膨出，用無(wú)損傷組織鉗取出，勿反復(fù)鉗夾，以免損傷輸卵管固有層引起難以止血的出血；⑷用生理鹽水反復(fù)沖洗輸卵管妊娠部位，而不用刮匙，避免輸卵管粘膜損傷導(dǎo)致出血。

[1]張紅霞，張艷瑞，張娉婷.腹腔鏡附加甲氨蝶呤治療未破裂輸卵管妊娠體會(huì)[J].中國(guó)綜合臨床，2003,19:722.

[2]張瑩靜,李翔,韋明秀,等.腹腔鏡下較復(fù)雜的輸卵管妊娠手術(shù)的治療體會(huì)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003,3:161.