外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫58例診治體會

徐耀端

（紅河州第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 個舊 661000）

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（DTIH）在顱腦外傷中較為常見，已成為顱腦損傷致死、致殘的重要因素之一，早期診斷、及時治療可降低DTIH致殘率和致死率。我科2006年1月～2010年1月共收治DTIH患者58例?，F(xiàn)將其診斷、治療體會分析報告如下。

資料與方法 本組患者58例，其中男性38例，女20例；年齡5～82歲，平均41.5歲；＞50歲者36例。車禍傷46例，高處墜落傷7例，摔跌傷4例，擊打傷1例。受傷部位額部16例，顳部15例，枕部27例。按照入院時Glasgow昏迷評分（GCS），其中輕型（13～15分）6例，中型（9～12分）9例，重型（3～8分）43例。

臨床觀察：觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征是主要的臨床監(jiān)測方法，意識狀態(tài)惡化是可靠的客觀指標。而對可能發(fā)生遲發(fā)性血腫的高?；颊?，應(yīng)定時CT復查，以便早期診斷。

影像學檢查：本組58例在住院前均經(jīng)過CT掃描，初次掃描時間為傷后30min～6h。初次CT結(jié)果：陰性（或僅示頭皮損傷）7例，單純顱骨骨折10例，腦挫傷16例（其中合并顱骨骨折8例），硬膜外血腫12例（其中合并顱骨骨折6例），硬膜下血腫9例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。DTIH位于額顳部35例，位于頂部9例，多發(fā)性血腫14例。幕上血腫45例，幕下血腫13例。根據(jù)多田公式計算血腫量＜30ml 19例，30～50ml 26例，＞50ml 13例。通過動態(tài)CT提示遲發(fā)血腫出現(xiàn)時間：顱腦外傷后6～24h內(nèi)出現(xiàn)者34例；25～72h內(nèi)有17例；3～7d有6例；10d有1例。

治療方法：臨床癥狀輕，一般情況好，GCS評分13～15分，可采取保守治療，但要嚴密觀察。多發(fā)傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，原則上應(yīng)積極手術(shù)治療，特別是病情進行性加重，經(jīng)對癥治療未見好轉(zhuǎn)的病例。若顱內(nèi)血腫量＞30ml，CT發(fā)現(xiàn)血腫有明顯占位效應(yīng)以及治療觀察中出現(xiàn)意識障礙加重者給予開顱手術(shù)。徹底清除血腫，并在直視下止血；對腦組織明顯腫脹者或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝者同時行去骨瓣減壓術(shù)。本組所有病例中行骨瓣開顱血腫清除術(shù)50例，加去骨瓣減壓14例，保守治療8例。

結(jié) 果 58例患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～6個月，平均4.5個月。根據(jù)Glasgow結(jié)果評分(GCS)分級，恢復良好38例，輕度傷殘8例，中度傷殘5例，重度傷殘2例，植物生存1例，死亡4例。

討 論 DTIH是顱腦外傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)新的血腫。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機制目前尚不十分清除，一般認為與下列因素有關(guān)：⑴腦挫裂傷：多數(shù)學者認為[1-3]腦挫裂傷是DTIH發(fā)生的重要基礎(chǔ)和條件，發(fā)病率可達47.6%。顱腦外傷后腦血管麻痹，毛細血管擴張充血，腦血流減少，導致不同程度的低氧血癥，引起局部CO2和酸性代謝產(chǎn)物堆積，導致血壓升高，毛細血管通透性增強，血細胞滲出形成周圍血腫。文獻報道4%-80%的DTIH發(fā)生于首次CT掃描為腦挫裂傷的部位[3,4]。⑵外傷性SAH：外傷性SAH可引起血管痙攣，致使小動脈各層組織缺血與壞死，最后血管破裂出血形成血腫。⑶顱內(nèi)壓變化：傷后早期腦細胞水腫、充血、腦組織腫脹，壓迫了局部腦血管，繼而引起血管痙攣。隨著時間的延長及降顱壓治療后，腦水腫及腦組織腫脹減輕，血管壓迫消退，血管充血、擴張，通透性增高，血管壁破裂。從而引發(fā)遲發(fā)性血腫。⑷凝血、纖溶功能異常：顱腦損傷后，腦血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血通路，而腦組織損傷釋放大量凝血激酶，激活外源性凝血通路，這兩個通路同時被激活，消耗大量凝血因子，從而引起凝血功能紊亂而造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

文獻報道DTIH預后較差，病死率高達25%～55%。本組死亡率6.9%，我們認為與積極地CT檢查有關(guān)。認識并掌握外傷性顱內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)早期診斷疑似病例，使危重病例及潛在危險病例得到良好監(jiān)測和及時外科干預處理，大大提高患者的預后。根據(jù)本組病例，傷后30min～6h初次CT結(jié)果：陰性7例，占總例數(shù)12.0%，外傷6h后均出現(xiàn)出現(xiàn)DTIH，腦挫傷16例，占總例數(shù)27.5%。結(jié)合文獻，我們認為CT動態(tài)掃描觀察的指征為：⑴意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)甚至逐漸加重。⑵顱內(nèi)壓監(jiān)護提示顱內(nèi)壓持續(xù)增高或一度平穩(wěn)后突然升高。⑶觀察或治療過程中出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征特別是一側(cè)瞳孔散大、偏癱、失語，甚至出現(xiàn)急性腦疝征象者。⑷對沖性腦挫裂傷或者減速性腦損傷經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者。⑸出現(xiàn)局限性癲癇發(fā)作。本組病例外傷后24h內(nèi)出現(xiàn)DTIH共34例，占總例數(shù)的58.6%。筆者認為即使臨床癥狀沒有明顯變化，都應(yīng)與24h內(nèi)每4～6h復查CT，因外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)出血多發(fā)生在24h之內(nèi)[1,2,5,6]。重視此期間的臨床表現(xiàn)及變化對早期治療及改善預后極為重要。

綜上所述，DTIH是顱腦外傷后顱內(nèi)血腫的重要類型，對其進行早期診斷是及時治療，減低DTIH致殘率和病死率的關(guān)鍵，具有極其重要的意義。隨著CT檢查的普及以及臨床醫(yī)師對其認識的增強及重視，相信越來越多的病例能夠得到及時有效的治療。

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