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    德國(guó)結(jié)核病控制簡(jiǎn)況

    2011-08-14 04:08:38高飛
    中國(guó)防癆雜志 2011年12期
    關(guān)鍵詞:抗結(jié)核監(jiān)獄結(jié)核病

    高飛

    2010年5月至7月,筆者在德國(guó)柏林學(xué)習(xí)現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實(shí)踐。在此,將所見(jiàn)所聞?wù)沓晌牟⑴c讀者共享。

    德國(guó)結(jié)核病疫情

    1.發(fā)病率:德國(guó)屬于結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國(guó)家,并且結(jié)核病疫情仍然呈逐年下降趨勢(shì)。結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)從1998年的12.7/10萬(wàn)下降到了2008年的5.5/10萬(wàn)。2008年全國(guó)結(jié)核病患者4500余例,其中,男性2760例左右,女性1760例左右;成人4400例左右,15歲以下兒童120余例;肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者分別為3500余例和950例左右,肺結(jié)核患者中菌陽(yáng)與菌陰患者分別為2680余例和820余例;結(jié)核病死亡人數(shù)為155例,死亡率為0.2/10萬(wàn)。

    2.結(jié)核病高發(fā)地區(qū):結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)主要集中在人口稠密且外來(lái)人口較多的大城市。發(fā)病率居前5位的地區(qū)分別為漢堡(9.0/10萬(wàn))、柏林(8.2/10萬(wàn))、黑森和不萊梅(均為6.8/10萬(wàn))及北萊茵-威斯特法倫州(6.4/10萬(wàn))。

    3.移民中結(jié)核病情況:根據(jù)2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),德國(guó)本土居民結(jié)核病患者占患者總數(shù)的56.0%,移民占患者總數(shù)33.9%,移民的結(jié)核病發(fā)病率為20.5/10萬(wàn),是德國(guó)本土居民的5.3倍。另有10.1%患者國(guó)籍不明。

    4.耐藥結(jié)核病情況:德國(guó)結(jié)核病耐藥率最高的是鏈霉素,其次是異煙肼,第3位是鏈霉素+異煙肼??傮w來(lái)說(shuō),德國(guó)結(jié)核病耐藥情況并不嚴(yán)重且略呈下降趨勢(shì)。2008年,任意耐藥率(指至少對(duì)異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇5種一線藥物中的1種藥物耐藥)為11.6%,耐多藥率為1.5%。但來(lái)自前蘇聯(lián)(Newly Independant States,NIS)的移民中結(jié)核病耐藥率較高,任意耐藥率和耐多藥率分別為31.9%和10.0%。

    5.Mtb與HIV雙重感染情況:由于德國(guó)結(jié)核病和艾滋病的登記報(bào)告系統(tǒng)是彼此獨(dú)立并且匿名的,因此,沒(méi)有Mtb與HIV雙重感染的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

    德國(guó)結(jié)核病登記報(bào)告制度

    自1961起,德國(guó)的《傳染病法》(Communicable disease law)即把結(jié)核病納入法定報(bào)告的傳染病。2001年新頒布的《傳染病防治法》(Infektionsschutzgesetz,IfSG)的實(shí)施,則使得結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)的質(zhì)量進(jìn)一步提高。在德國(guó),臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室需要彼此獨(dú)立地將結(jié)核病患者信息向地方衛(wèi)生行政部門報(bào)告。臨床醫(yī)師要對(duì)有結(jié)核病臨床癥狀并確定要進(jìn)行抗結(jié)核治療的患者進(jìn)行報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室工作人員則要對(duì)經(jīng)培養(yǎng)確認(rèn)的結(jié)核病患者或者痰涂片陽(yáng)性,同時(shí)分子生物學(xué)方法檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)核病患者進(jìn)行報(bào)告。

    地方衛(wèi)生行政部門掌握結(jié)核病患者的詳細(xì)資料,包括:起病時(shí)間、確診日期、治療開(kāi)始時(shí)間、信息報(bào)告周歷(calendar week of report)、患者居住地、登記號(hào)碼、實(shí)驗(yàn)室確診情況、流行病學(xué)聯(lián)系、聚集發(fā)病情況、診斷依據(jù)、既往患病情況(包括診斷、治療用藥及治療效果)、疾病主要部位和次要部位、痰涂片鏡檢結(jié)果、痰以外其他標(biāo)本抗酸染色檢查結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果、PCR檢測(cè)結(jié)果、對(duì)5種一線抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素)耐藥情況,以及治療效果等。

    對(duì)于登記報(bào)告的結(jié)核病患者,地方衛(wèi)生行政部門要進(jìn)行定期隨訪,了解并記錄患病部位、痰涂片結(jié)果、分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏檢測(cè)結(jié)果、治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等(表1)。

    表1 結(jié)核病患者定期隨訪內(nèi)容

    結(jié)核病公眾健康管理中心

    二戰(zhàn)結(jié)束后,德國(guó)的結(jié)核病發(fā)病率很高,所以成立了許多專門針對(duì)結(jié)核病的公眾健康管理中心。隨著結(jié)核病發(fā)病率的下降,此類機(jī)構(gòu)越來(lái)越少,到2009年在柏林只剩下一個(gè)這樣的專門機(jī)構(gòu)。

    柏林結(jié)核病公眾健康管理中心(Public Health Office for TB,簡(jiǎn)稱“中心”)位于原東德一側(cè),街道、建筑及居民樓與市中心的豪華氣派相去甚遠(yuǎn)。這里是低收入人群聚居的地方,多數(shù)居民是來(lái)自越南、土耳其和俄羅斯的移民。中心設(shè)施簡(jiǎn)陋,只有普通X線機(jī),沒(méi)有計(jì)算機(jī)X線成像(CR)儀、直接數(shù)字化X線成像(DR)儀,更沒(méi)有CT。這里的工作人員也衣著樸素,平易近人。據(jù)中心負(fù)責(zé)人Glaser Paschke女士介紹,近年來(lái),隨著結(jié)核病發(fā)病率的下降,中心得到的政府經(jīng)費(fèi)也在減少。

    該機(jī)構(gòu)共有職工24名,其中醫(yī)生4名,社會(huì)工作者(social worker)6名,還有放射醫(yī)生和其他工作人員。柏林的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在24h內(nèi)將所發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者信息向該中心報(bào)告,中心將信息向柏林市衛(wèi)生行政部門報(bào)告,后者再向羅伯特·科赫研究所上報(bào)。

    中心負(fù)責(zé)結(jié)核病患者信息收集、報(bào)告和患者管理,但并不為患者提供治療。在筆者訪問(wèn)時(shí),中心共管理著382例患者,其中一些是正在接受治療的患者,另一些則是完成治療后的隨訪患者。此外,申請(qǐng)入住庇護(hù)所或者護(hù)理院(homeless shelter or nursing home)的人需先來(lái)這里做胸部X線檢查。

    社會(huì)工作者在這里扮演著重要的角色,他們受過(guò)專門的培訓(xùn),掌握醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保障政策和外語(yǔ)等知識(shí)與技能,并且具有良好的溝通能力。他們的職責(zé)包括:為結(jié)核病患者解決生活、工作、住房及醫(yī)療保險(xiǎn)等方面遇到的困難。據(jù)介紹,大約25%的結(jié)核病患者因無(wú)家可歸、酗酒、失業(yè)和沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)等問(wèn)題,需要得到社會(huì)工作者的幫助。

    接觸者篩查是德國(guó)結(jié)核病控制工作的重要內(nèi)容之一,這項(xiàng)工作也是由管理中心的社會(huì)工作者來(lái)執(zhí)行的。篩查工作既要向心性尋找指示患者的傳染源,也要離心性發(fā)現(xiàn)新的感染者。通過(guò)篩查,一方面發(fā)現(xiàn)新的潛伏性Mtb感染者,對(duì)其采取預(yù)防性抗結(jié)核治療,減少日后結(jié)核病發(fā)病的機(jī)會(huì);另一方面則需盡早查出繼發(fā)性結(jié)核病患者,并給予相應(yīng)治療和隔離等干預(yù)措施,從而阻斷結(jié)核病的傳播。所有開(kāi)放性結(jié)核病患者的密切接觸者需常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病篩查,如果密切接觸者拒絕接受篩查,警方將會(huì)介入以協(xié)助工作的完成。

    結(jié)核病患者的治療

    根據(jù)2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),德國(guó)結(jié)核病總的治愈率為81.5%,其中,60歲以上的結(jié)核病患者治愈率低于平均水平,69歲以上年齡組治療效果最差,治愈率不足70%。2005年的數(shù)據(jù)顯示,對(duì)于抗結(jié)核藥物全部敏感的結(jié)核病患者的治愈率為80.5%,而MDR-TB患者的治愈率則為68.2%。

    柏林市的肺結(jié)核患者住院治療是由海里奧斯醫(yī)院(HELIOS Klinikum Emil von Behring)呼吸科來(lái)承擔(dān)的。

    海里奧斯醫(yī)院位于柏林市西南方向,是一家擁有600多張床位的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院,以呼吸內(nèi)科、胸外科、骨科見(jiàn)長(zhǎng)。海里奧斯醫(yī)院的呼吸內(nèi)科在德國(guó)乃至整個(gè)歐洲堪稱一流,設(shè)有床位150張,設(shè)備先進(jìn),業(yè)務(wù)范圍廣泛,內(nèi)鏡室、肺功能室、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室、呼吸睡眠實(shí)驗(yàn)室、ICU、呼吸機(jī)撤機(jī)病房等一應(yīng)俱全。

    結(jié)核病患者收治在一個(gè)獨(dú)立的二層建筑。在筆者學(xué)習(xí)期間,住院人數(shù)最多時(shí)僅為10例,主要是癥狀重、有合并癥或者耐多藥的結(jié)核病患者。結(jié)核病專家尼古拉斯·施倫菲爾德先生介紹了海里奧斯醫(yī)院收治結(jié)核病患者的優(yōu)勢(shì):

    1.治療經(jīng)費(fèi)充足:每一位患者都享有各種醫(yī)療保險(xiǎn),可以得到所需要的任何藥物與治療。對(duì)于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的移民,其治療費(fèi)用則由德國(guó)政府支付。

    2.藥品種類齊全:醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┧蟹N類的抗結(jié)核藥物,包括治療耐多藥結(jié)核病的一些特殊抗結(jié)核藥品,如氯法其明、利奈唑胺、環(huán)絲氨酸和特立齊酮等。筆者認(rèn)為,德國(guó)MDR-TB患者的治愈率能夠達(dá)到68.2%這樣一個(gè)較高水平,一個(gè)重要因素就是有較多的可供選擇的敏感抗結(jié)核藥物。

    3.結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室技術(shù)力量雄厚:海里奧斯醫(yī)院擁有P3級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室,能夠采用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)做細(xì)菌菌型鑒定,可以對(duì)所有抗結(jié)核藥物的敏感性進(jìn)行測(cè)定。利用分子生物學(xué)技術(shù),實(shí)驗(yàn)室可以在1d之內(nèi)檢出Mtb及其耐藥情況,有力地促進(jìn)了結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)早治療以及合理用藥。該實(shí)驗(yàn)室曾分離出一種非結(jié)核分枝桿菌,其毒力非常強(qiáng),對(duì)很多藥物耐藥,該菌被冠以海里奧斯醫(yī)院所在地的名字——M.heckeshornense。

    4.醫(yī)院治療結(jié)核病歷史悠久:二次世界大戰(zhàn)之后,德國(guó)結(jié)核病一度流行。自那時(shí)起,海里奧斯醫(yī)院就開(kāi)始專門收治結(jié)核病患者。醫(yī)院擁有像雷登巴赫(Karl Ludwig Radenbach)教授這樣為結(jié)核病化學(xué)治療做出巨大貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)專家;在國(guó)際享有很高聲望的現(xiàn)任德國(guó)防癆協(xié)會(huì)主席勞登坎珀(Loddenkemper)先生是該醫(yī)院的前任院長(zhǎng)。隨著戰(zhàn)后德國(guó)經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇,民眾的生活水平大大提高,醫(yī)療條件明顯改善,結(jié)核病疫情得到有效控制。在結(jié)核病發(fā)病率很低的今天,保持對(duì)結(jié)核病的警惕性,保留一個(gè)對(duì)結(jié)核病有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),對(duì)于德國(guó)的結(jié)核病控制意義重大。

    但令筆者意想不到的是結(jié)核病患者并非收住在負(fù)壓病房。這里的醫(yī)生說(shuō),他們更重視自然通風(fēng),病房24h開(kāi)窗。進(jìn)入耐多藥結(jié)核病患者房間時(shí),醫(yī)生通常只佩戴一次性外科口罩,只有進(jìn)行特殊操作時(shí)才使用N95口罩,一個(gè)N95口罩要使用一個(gè)工作日。筆者注意到呼吸科主任保爾在給耐多藥結(jié)核病患者查完房之后,小心翼翼地將N95口罩裝在白大衣兜里。

    一旦痰涂片連續(xù)3次陰性,患者即可出院。后續(xù)的抗結(jié)核治療由自行開(kāi)業(yè)的肺科醫(yī)生(lung doctor)來(lái)完成,患者持醫(yī)生開(kāi)具的處方去藥店購(gòu)買所需的抗結(jié)核藥物,某些二線抗結(jié)核藥物要到專營(yíng)的國(guó)際藥店購(gòu)買。在德國(guó),結(jié)核病患者并不使用固定劑量復(fù)合制劑(FDC)。并非所有患者都按照直接面視下治療(DOT)來(lái)管理,只對(duì)依從性差的結(jié)核病患者施行DOT,大約占患者總數(shù)的10%,此項(xiàng)工作由肺科醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)。假如有傳染性的結(jié)核病患者拒絕接受治療,他將被送到位于德國(guó)南部的一個(gè)特殊醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格隔離。

    德國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病概況

    德國(guó)的監(jiān)獄系統(tǒng)由16個(gè)州政府管理,一共能夠容納7萬(wàn)名在押人員。一旦進(jìn)入監(jiān)獄,德國(guó)法律要求為犯人做體格檢查。但各州的政策有所不同,如:在柏林,所有犯人都做X線檢查,大約每年為監(jiān)獄犯人做X線檢查10000張。其他州則對(duì)于有癥狀的犯人做胸部X線檢查。

    筆者參觀了專門為柏林市羈押人員提供醫(yī)療服務(wù)的柏林監(jiān)獄醫(yī)院(Justizvollzugs krankenhaus Berlin,JVKB)。該醫(yī)院擁有120張病床,下設(shè)4個(gè)科室,包括2個(gè)內(nèi)科,1個(gè)外科(含耳鼻喉科),1個(gè)有心理治療組的精神科。這家醫(yī)院每年收治結(jié)核病患者約30例。在這所監(jiān)獄醫(yī)院,結(jié)核病患者同樣能夠得到有質(zhì)量保障的治療,其費(fèi)用全部由政府支付。監(jiān)獄醫(yī)院有結(jié)核病監(jiān)測(cè)和報(bào)告系統(tǒng),并與全國(guó)的結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。盡管監(jiān)獄結(jié)核病控制工作開(kāi)展得很規(guī)范,但患者刑滿釋放時(shí),監(jiān)獄系統(tǒng)與社區(qū)組織之間結(jié)核病患者移交過(guò)程中某些環(huán)節(jié)仍存在問(wèn)題,導(dǎo)致部分患者在離開(kāi)監(jiān)獄系統(tǒng)后丟失。

    在德國(guó),由于現(xiàn)行法律,CDC無(wú)法統(tǒng)計(jì)HIV與 Mtb雙重感染的數(shù)據(jù),但在監(jiān)獄系統(tǒng)的結(jié)核病患者則全部做HIV檢測(cè)。

    據(jù)柏林監(jiān)獄醫(yī)院院長(zhǎng)雷曼(Lehmann)先生介紹,盡管監(jiān)獄系統(tǒng)在押人員結(jié)核病發(fā)病率高于一般人群,但主要的健康問(wèn)題是毒癮、丙型肝炎和精神疾病。

    結(jié) 語(yǔ)

    60d的時(shí)間是短暫的,對(duì)于德國(guó)結(jié)核病控制的了解難免“管中窺豹”。盡管如此,筆者仍然希望通過(guò)拙文,將所了解的信息傳達(dá)給各位讀者,或許會(huì)對(duì)您的工作有所啟示。

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