慢性重癥患者出院4個月后的結(jié)局分析

寇金英 趙正焱 白翎

慢性重癥(chronically critically ill，CCI)多為重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)經(jīng)歷威脅生命的疾病而生存且需要繼續(xù)給予高技術(shù)服務(wù)的患者［1］，這些患者的結(jié)局和醫(yī)療資源利用的研究逐漸增多。雖然對CCI尚未達成一致的意見，多數(shù)認為在ICU居住超過1周，持續(xù)機械通氣超過72 h可確定為CCI患者［2-4］。CCI患者無論是住院或是出院后均存在較高死亡率和患病率，但對CCI出院后的結(jié)局研究尚少。

一般認為，CCI患者存活受到多種因素的影響。CCI存活患者的功能狀態(tài)、生活自理能力、負擔家庭責任能力等比單純的生存更為重要［5］。CCI患者的醫(yī)療服務(wù)必然涉及到心理問題的咨詢、家庭醫(yī)療服務(wù)決策、患者的結(jié)局和負擔、干預(yù)的益處，比如氣管切開術(shù)、經(jīng)皮胃造口、心肺復(fù)蘇等。CCI患者醫(yī)療服務(wù)常見的問題包括：患者是否可以回家?患者能否清醒?患者的預(yù)后如何?這些問題回答相當困難。此外，患者自身狀況及治療選擇權(quán)、長期預(yù)后和生活質(zhì)量等也是需要涉及的中心問題。

本研究的目的在于觀察CCI患者出院后的結(jié)局，為CCI患者的家庭醫(yī)療服務(wù)提供有用的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為CCI患者出院后的資料。研究對象為ICU的成年患者，均經(jīng)機械通氣72 h以上，患者或家庭決策人知情同意，有條件接受出院后隨訪。

1.2 研究方法 患者入選標準 ①符合CCI診斷標準。②醫(yī)療資料完整。③年齡16～75歲。④愿意參加研究并接受家庭醫(yī)療服務(wù)。排除標準：①住院前需要機械通氣。②出院后短期內(nèi)死亡?；颊叻譃橛^察組和對照組：觀察組患者在出院前即開始接受疾病管理程序并在出院后持續(xù)進行至少2個月。對照組出院時進行訪視，出院后每2周訪視1次，了解患者的疾病變化和生存狀態(tài)。出院后4個月時，對所有患者(或其家人)進行最后1次訪視以確定患者的狀況(生存及居住場所)。

觀察組和對照組年齡、性別、伴發(fā)病、住院時間、機械通氣時間、機械通氣原因、出院情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組APACHE記分顯著高于觀察組(74.6比67.4，P=0.02)，SF-8生理成分記分觀察組低于對照組(30.6比35.8，P=0.003)。兩組患者出院后死亡率和再入院率無顯著差異。

所有參加研究的醫(yī)護人員均經(jīng)嚴格的技術(shù)培訓(xùn)。研究涉及的培訓(xùn)內(nèi)容包括APACHEⅢ、SF-8、卡茨曼簡易定向-記憶-注意測驗(Katzman Short Orientation-Memory Concentration Test，KSOMCT)等。人口學(xué)和臨床資料(年齡、住院時間、伴發(fā)病、機械通氣時間、出院時呼吸依賴)由醫(yī)療記錄和隨訪時獲得?；颊?或家庭看護人)出院后4個月內(nèi)接受多次電話隨訪或訪視以確定其生存和居住情況。

1.3 資料分析 為了描述患者的長期預(yù)后，根據(jù)以下變量對患者進行分類：出院4個月時存活、出院2個月時的認知狀態(tài)、出院4個月的居所?；颊呓Y(jié)局分為2類：①良好結(jié)局：出院2個月時無認知損害、4個月時存活、在家居住4個月。②不良結(jié)局：出院2個月時認知障礙、或出院后死亡、或4個月未在家居住。兩組患者結(jié)局狀態(tài)的差異采用Fisher精確檢驗。采用生存分析檢驗通氣機使用情況與生存風(fēng)險的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

研究對象的人口學(xué)和臨床特征見表1。研究期間共有1041例患者機械通氣時間超過72 h，393例(37.8%)出院前死亡。其余患者中，334例存活患者住院治療，將這些患者納入研究。絕大多數(shù)患者(90.7%)在住院前能夠在家生活自理。女性 187例(56.0%)，住院前居住在家者 303例(90.7%)，機械通氣原因：手術(shù)后83例、呼吸衰竭164例、氣道保護性治療69例、心臟驟停18例。主要診斷：肺疾病82例、冠心病73例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病59例、消化系統(tǒng)疾病及癌癥等120例。

表1 研究對象的人口學(xué)和臨床特征

334例患者，192例(57.5%)在出院后4個月時仍然存活。死亡患者年齡較大(68.3比58.2歲)，先前存在伴發(fā)病多(6.19比5.05)。

對257例認知資料完整患者進行分析，出院時認知完好者159例，出院2個月時認知完好、存活且4個月在家居住者為111例。98例出院時存在認知障礙，其中29例在出院2個月時認知完好、存活且4個月在家居住，與出院時認知完好者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。

應(yīng)用生存分析方法，檢驗出院后患者呼吸機依賴與否對死亡率的影響。2組患者生存曲線見圖1。出院4個后，非機械通氣依賴患者中死亡44例(20.2%)，出院時依賴機械通氣者死亡21例(53.8%，P=0.001)。出院呼吸機依賴患者出院4個月時存活率為88.8%，非機械通氣者存活率為20.7%(P=0.001)。39例出院時采用相同形式的機械通氣(即：每天正壓通氣小時數(shù)相同)，4個月時生存在家者2例，出院后2個月僅1例重新獲得良好的認知能力。非機械通氣患者達到良好結(jié)局者為51%，而機械通氣依賴者僅為2.5%(P=0.001)。

圖1 機械通氣信賴與否對患者生存的影響

3 討論

CCI患者的家庭醫(yī)療和護理工作是一項沉重的負擔，患者及其家人認為生存是一種權(quán)利，然而疾病的康復(fù)是一漫長的事件，需要多人的參與和實施。但是，致死性疾病的生存率較低，重新獲得認知能力的機會較少，能夠回到家庭進行康復(fù)無疑是一理想的結(jié)局。

出院時患者認知狀態(tài)復(fù)原時間的預(yù)測有一定難度，部分患者出院時無法脫離呼吸機支持，ICU醫(yī)生和護理人員很難獲得患者出院后的相關(guān)信息，社區(qū)醫(yī)療有能力承擔這些患者的醫(yī)療服務(wù)。精確的定義“良好”結(jié)局和“不良”結(jié)局尚有困難。

CCI患者家人面臨對某些問題的決策，這些問題可能是不明確的，而ICU的醫(yī)護人員對此常持中立態(tài)度。這些問題的決策包括復(fù)蘇狀態(tài)、氣管切開、經(jīng)皮胃口、有時可能需要進行透析治療等?；颊叱鲈?個月后生存狀況、能否恢復(fù)認知能力則是患者結(jié)局益處/負擔分析的重要方面，因為患者出院后生存質(zhì)量是非常重要和值得研究的問題［6］。

本研究獲得的資料受到樣本特征的限制，研究分組的人口學(xué)和臨床特征存在一些差異，研究樣本難以代表整個CCI群體。本組中多數(shù)患者入院前疾病已經(jīng)惡化或為手術(shù)后病例，樣本中創(chuàng)作和燒傷患者較少，這些是否影響對結(jié)果分析尚難定論?？祻?fù)形式和延長機械通氣對預(yù)后的影響也值得研究。此外，本研究中患者以老年占多數(shù)，因此研究結(jié)果不能泛化至年輕患者。

認知狀態(tài)的評估和出院前健康狀態(tài)評價可能會影響對結(jié)果的判定。Katzman試驗廣泛用于臨床，對于記憶和認知能力損害的篩查具有較好的適用性，但它并非一種精確的診斷工具。雖然其在神經(jīng)學(xué)損害樣本和內(nèi)科住院患者［7］中適用性較好，但在CCI患者未確定其可靠性和適用性。對于一些輕度損害患者其記分可能會在適度范圍，相反，一些保留適當能力的患者簡單的試驗難以得出精確的結(jié)果?；颊咦≡呵暗慕】禒顟B(tài)資料，與SF-8采集一樣，主要是從家人中獲得，這些資料的真實性值得重視。此外，患者的失訪勢必影響對結(jié)果的判定，不同的隨訪時間可能會導(dǎo)致達到“良好”結(jié)局患者比例改變。

將本研究結(jié)果與其他研究進行比較有一定困難，因為入選對象的不同、隨訪時間長短差異，多數(shù)研究重點是生存、生存質(zhì)量或回家康復(fù)等單一結(jié)局。研究［2］發(fā)現(xiàn)CCI患者1年累積死亡率為66.1%，本研究中隨訪4個月累積死亡率為46.7%。另一研究［6］報道ICU居住時間超過14 d的患者住院死亡率為44%，生存的患者6個死亡率為19.6%，累積死亡率為55%;機械通氣時間在14 d以上者死亡率44%［8］，本文患者機械通氣時間3 d以上者死亡率為37.7%，與先前的結(jié)果基本相似。

本研究試圖為臨床醫(yī)生提供更多有關(guān)CCI患者最終結(jié)局方面的信息，危重病患者僅從生存這一點來考慮是不全面的，患者的主觀認知和體驗應(yīng)該包括在評價治療結(jié)局之內(nèi)。患者及其家人，不僅僅需要患者生存或是免于通氣依賴、或是清醒、或是回家康復(fù)，他們還面臨對一些價值觀和特殊問題的決擇，因而，單一性結(jié)局如生存或是認知能力可能較其他問題更為重要。

總之，CCI患者存活受到多種因素的影響。CCI存活患者的功能狀態(tài)、生活自理能力、負擔家庭責任能力等比單純的生存更為重要。出院時患者存在認知障礙或是需要呼吸機輔助呼吸患者，出院后多數(shù)預(yù)后較差。

［1］Boles JM，Bion J，Connors A，et al.Weaning from me chanical ventilation.Eur Respir J，2007，29(5)：1033-1056．

［2］楊國輝，王廣發(fā).臨床肺部感染評分對呼吸機相關(guān)肺炎患者預(yù)后的評價.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(11)：751-754．

［3］Upadya A，Tilluckdharry L，Muralidharan V，et al.Fluid balance and weaning outcomes.Intensive Care Med，2005，31(12)：1643-1647．

［4］Singh N，Rogers P，Atwood CW，et al.Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive cane unit.Am J Respir Crit Care Med，2000，162(2)：505-511．

［5］陳瑛.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)急性呼吸衰竭.臨床薈萃，2003，18(14)：806-807．

［6］Teno JM，F(xiàn)isher E，Hamel MB，et al.Decision-making and outcomes of prolonged ICU stays in seriously ill patients.J Am Geriatr Soc，2000，48(5 suppl)：S70-S74．

［7］23.Goring H，Baldwin R，Marriott A，Pratt H，Roberts C.Validation of short screening tests for depression and cognitive impairment in older medically ill in-patients.Int J Geriatr Psychiatry，2004，19(5)：465-471．

［8］Combes A，Costa MA，Trouillet JL，et al.Morbidity，mortality，and quality of life outcomes of patients requiring＞14 days of mechanical ventilation.Crit Care Med，2003，31：1373-1381．