硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩的臨床應(yīng)用與護理

封維恭

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)是近幾年歐美國家產(chǎn)科應(yīng)用較廣泛鎮(zhèn)痛分娩的方法之一，在美國產(chǎn)婦選擇鎮(zhèn)痛分娩占85%，英國高達90%，目前我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，但剖宮產(chǎn)率高達50%，與發(fā)達國家整體差距甚遠，具有很大的發(fā)展?jié)摿Γ?］。隨著人們生活水平、文化層次的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對分娩的要求越來越高，硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩就是在維護產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮就可阻斷分娩時的痛覺神經(jīng)末梢傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的［2］。我院自2009年6月以來采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩，經(jīng)臨床觀察效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎頭位產(chǎn)婦116例為研究對象，年齡

24～38 歲，妊娠37～41周，排除高危妊娠，無病理產(chǎn)科、硬膜外麻醉禁忌證初產(chǎn)婦，觀察組58例，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩，對照組58例，不用任何鎮(zhèn)痛措施，采用自然陰道分娩。所有試驗對象均自然臨產(chǎn)并進入活躍期，胎兒宮內(nèi)情況良好，經(jīng)骨盆鑒定可經(jīng)陰道分娩。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組在產(chǎn)程進入活躍期(宮頸口開大2～3 cm)時，助產(chǎn)士督促產(chǎn)婦排尿，監(jiān)護鎮(zhèn)痛分娩前胎兒的胎心音狀況是否正常。建立靜脈通道，測血壓、脈搏、呼吸，協(xié)助麻醉師擺好體位，共同核對所用藥物后麻醉師于腰L2～3或腰L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，置入麻醉導(dǎo)管首次注入0.2%羅哌卡因3～5 ml加生理鹽水15 ml觀察確認無不良反應(yīng)后連接PCEA泵，藥物配方：0.2%羅哌卡因10 ml加芬太尼0.1 mg加生理鹽水60～85 ml，持續(xù)流量4～10 ml/h，自控劑量2 ml/15 min，記錄鎮(zhèn)痛起效時間，助產(chǎn)士行胎心監(jiān)護20 min正常后，可鼓勵產(chǎn)婦下地行走，進食水，臥床休息或與家人聊天，宮口近開全后停藥，行會陰切口縫合術(shù)時重新開放，來緩解縫合傷口時的疼痛。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評價 用視覺模擬評分(VAS)法，以宮縮時產(chǎn)婦疼痛反映為判斷標準：0級為無痛，安靜合作。Ⅰ級為宮縮時產(chǎn)婦僅感下腹輕微脹感，心情尚可。Ⅱ級為宮縮時明顯感到腰腹脹痛，心情不安。Ⅲ級為宮縮時腰腹疼痛強烈，呻吟不斷，合作欠佳。

1.4 觀察指標 臨床鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時間、分娩方式、產(chǎn)后出血量和新生兒出生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程中疼痛強度、產(chǎn)程時間及分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒出生時阿氏評分比較見表1、2、3。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛強度比較(例，%)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(±s)

由表2可見觀察組第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均短于對照組(P＜0.01)，差異有顯著性，表明PCEA可縮短產(chǎn)程。

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(h) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min) 總產(chǎn)程(h)觀察組 58 6.51±1.53 54.56±31.42 6.45±3.13 7.53±3.46＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01對照組 58 9.37±2.36 57.45±34.37 6.39±2.98 10.43±3.63 P值

表3 兩組分娩方式及產(chǎn)后出血、新生兒出生時阿氏評分比較(例，%)

3 討論

分娩時子宮收縮，子宮頸口肌肉變薄，子宮肌纖維拉長或撕裂，子宮血管受壓致組織缺血缺氧激惹神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動，上傳至大腦痛覺中樞產(chǎn)生疼痛［3］。生產(chǎn)時胎兒對母親產(chǎn)道也會產(chǎn)生壓迫，這些都會使產(chǎn)婦感到分娩是劇烈疼痛的。而劇烈地宮縮也會使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張。隨著產(chǎn)程進展疼痛增加，換氣過度致呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降影響胎盤供氧。副交感神經(jīng)反射致產(chǎn)婦大量出汗、惡心、嘔吐，引起脫水性酸中毒，使胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至窒息。剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種補救措施，是人為的非自然狀態(tài)的分娩方式，其弊端遠遠大于經(jīng)陰道自然分娩，增加了產(chǎn)婦腸粘連、附件炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、刀口感染等的發(fā)生機會，刀口和身體完全恢復(fù)需要1～2個月的時間，甚至更久［4］。觀察組通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵在分娩期的應(yīng)用，既達到快速止痛的目的，又無運動神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦能自由行走，情緒穩(wěn)定，肢體活動不受限制，能配合進行各種檢查。PCEA能使母體兒茶酚胺釋放量顯著下降，子宮收縮活動明顯增強，加速了產(chǎn)程進展［4］。劇烈的疼痛使產(chǎn)婦的精神緊張，對陰道分娩失去信心，有資料統(tǒng)計約90%以上產(chǎn)婦有恐懼感，PCEA能有效減輕分娩疼痛從而降低剖宮產(chǎn)率，有非常詳盡的研究證實，PCEA對產(chǎn)婦和胎兒是安全的，因用藥劑量極低，只是剖宮產(chǎn)手術(shù)的1/20～1/10，因此進入母體血液、通過胎盤的幾率微乎其微，所以對胎兒無不良影響。

4 護理

4.1 配備高素質(zhì)的醫(yī)護人員是分娩鎮(zhèn)痛體系中的關(guān)鍵。助產(chǎn)士不僅要有豐富的產(chǎn)程觀察經(jīng)驗和對產(chǎn)婦高度的責(zé)任心和愛心，還要掌握各種急救復(fù)蘇的流程和有關(guān)鎮(zhèn)痛分娩的知識，而助產(chǎn)士首先了解產(chǎn)婦本次住院檢查情況，包括孕產(chǎn)次、骨盆的內(nèi)外測量、胎兒大小、軟產(chǎn)道情況，并協(xié)作麻醉師了解產(chǎn)婦有無神經(jīng)系統(tǒng)及脊柱異常的病史，以確保母兒的安全。

4.2 產(chǎn)前細致的健康教育，利于分娩鎮(zhèn)痛的順利進行。首先告知將要進行的每一項檢查和治療、分娩過程中包括產(chǎn)時每一個階段要發(fā)生的情況和應(yīng)對措施以及如何實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程。同時告知分娩鎮(zhèn)痛并非分娩時無一點感覺，而是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加。

4.3 知情了解，利于產(chǎn)婦的選擇和分娩鎮(zhèn)痛的實施。即在與產(chǎn)婦的宣傳介紹中，除了介紹分娩鎮(zhèn)痛的良好效果及對胎兒無副作用等優(yōu)點外，還應(yīng)讓產(chǎn)婦和家屬了解副作用和可能出現(xiàn)的問題，使他們能夠權(quán)衡利弊自愿選擇。

4.4 與產(chǎn)婦建立良好的關(guān)系，做好心理護理。鎮(zhèn)痛期間助產(chǎn)士應(yīng)認真聽取產(chǎn)婦的敘述和提問，用溫和的語氣交流，要富于同情心，要換位理解，接受產(chǎn)婦的各種行為表現(xiàn)，適時給予幫助和鼓勵，教給產(chǎn)婦使用PCEA的操作要領(lǐng)及注意事項，耐心講解使用鎮(zhèn)痛泵的方法和優(yōu)點，以消除產(chǎn)婦恐懼、疑慮的心理負擔(dān)，增強信心，維護產(chǎn)婦的心理穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)痛藥物的療效。

4.5 制定鎮(zhèn)痛護理記錄單并記錄鎮(zhèn)痛效果。告知產(chǎn)婦感到疼痛時，即按鍵加藥，如果疼痛未減輕，應(yīng)及時通知麻醉醫(yī)師，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥液的劑量，檢查鎮(zhèn)痛泵裝置是否正常并請醫(yī)師排除其他情況。并囑將鎮(zhèn)痛泵置于合適位置，避免滑脫，保護硬膜外導(dǎo)管，避免打折。導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵接口處應(yīng)用膠布妥善固定，翻身、更衣及行走時避免牽拉脫出使藥液流失。

4.6 密切觀察產(chǎn)婦情況，利于分娩鎮(zhèn)痛的成功［5］。鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦對子宮收縮的敏感性明顯減弱，大部分產(chǎn)婦僅能感覺到輕微的腹脹，有些產(chǎn)婦精神放松后能淺淺入睡，助產(chǎn)人員除用心監(jiān)測呼吸、血壓、心率及氧飽和度外，還應(yīng)密切觀察子宮收縮情況，注意宮縮的強度、間隔時間和規(guī)律性，觀察宮口擴張及胎頭的下降情況。當(dāng)宮縮強度減弱時，及時應(yīng)用小劑量的催產(chǎn)素調(diào)至有效宮縮。宮口近開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛裝置，對產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程用力屏氣非常有利，有效地減少陰道助產(chǎn)，增加母嬰安全性。

5 小結(jié)

硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩不僅可以方便有效地減輕子宮收縮痛，避免了因分娩疼痛產(chǎn)生的一系列不良后果，還可縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率，不增加產(chǎn)后出血量，不抑制胎兒呼吸和循環(huán)功能，對母嬰安全可靠，符合產(chǎn)婦的身心需求，被越來越多的孕產(chǎn)婦所接受，尤其是懼怕陰道分娩疼痛而要求剖宮產(chǎn)致使剖宮產(chǎn)率日益上升的今天，其優(yōu)點顯得更為突出，意義顯得更為重要，所以在產(chǎn)科有廣闊的發(fā)展前景，值得推廣和應(yīng)用。

［1］郭建榮，姜虹，崔健君.分娩鎮(zhèn)痛的研究進展．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(1)：61-63．

［2］孫貴豫，李蘭．應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛的護理．護士進修雜志，2004，19(5)：476．

［3］應(yīng)沽達.產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)和產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理基礎(chǔ).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，11(2)：82．

［4］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，224：143-144．

［5］余守章．自控鎮(zhèn)痛方法用于分娩鎮(zhèn)痛．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(2)：71．