經(jīng)皮膽道內(nèi)支架置入術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸臨床研究

許哲

膽管金屬內(nèi)支架置入術(shù)作為姑息性治療惡性梗阻性黃疸的一種方法，可以去除內(nèi)外引流導(dǎo)管，避免了由于導(dǎo)管引起的各種麻煩和并發(fā)癥，黃疸解除后可行針對(duì)局部腫瘤的治療。

1 材料與方法

我院從2005年11月至2010年11月，對(duì)48例患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)金屬支架置入術(shù)姑息治療惡性梗阻性黃疸，其中男：28例，女：20例。年齡52～71歲，平均61.7歲，隨診時(shí)間6～24個(gè)月。梗阻位于膽總管28例，肝總管和左右肝管20例，均為不能接受外科治療的病例，患者的主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜重度黃染，血清總膽紅素190～920 umol/L，直接膽紅素185～390 umol/L，有全身瘙癢，體重減輕和不同程度的腹痛。所有病例在放置支架前均進(jìn)行B超、CT或MIR及經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)等影像學(xué)檢查，明確膽管擴(kuò)張范圍及梗阻部位，并對(duì)梗阻原因做出臨床診斷。本組48例中膽管癌23例、胰頭癌14例、膽囊癌3例、肝門(mén)區(qū)轉(zhuǎn)移癌8例。共置入膽道內(nèi)48枚金屬內(nèi)支架，置入支架前均行內(nèi)外引流術(shù)，待癥狀緩解1～2周后行支架置入，支架均為國(guó)產(chǎn)螺旋支架，支架置入后1月行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療術(shù)。

圖1 男，68歲。膽管癌，經(jīng)皮穿刺膽管造影植入后，膽管通暢

2 結(jié)果

本組48例采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入膽道內(nèi)支架均獲得成功。膽管內(nèi)支架植入成功率為100%。其中25例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺導(dǎo)管通過(guò)狹窄部位置膽汁內(nèi)外引流1周后再植入金屬內(nèi)支架;15例為先放置膽汁內(nèi)外引流管2周后再植入金屬內(nèi)支架;4例因梗阻較復(fù)雜金屬支架植入后仍保留引流導(dǎo)管3～6周后拔除引流管;其中4例經(jīng)劍突下皮膚行左肝穿刺置管引流1周后植入金屬內(nèi)支架。44例黃疸消退滿意，血清總膽紅素190～920 umol/L降至16.1～48.4 umol/L，直接膽紅素185～390 umol/L降至12.1～36.5 umol/L明顯下降，全身瘙癢消失。4例黃疸消退不滿意者均為肝內(nèi)腫瘤引起的多發(fā)性肝內(nèi)膽管梗阻，3例在金屬內(nèi)支架植入術(shù)后8個(gè)月內(nèi)死亡，死于多臟器衰竭，死亡前黃疸消退滿意。4例支架植入后黃疸消退滿意，但持續(xù)午后發(fā)熱38度以上，考慮膽道內(nèi)菌血癥所致，經(jīng)有效使用抗生素后體溫正常，5例至今無(wú)黃疸生存12個(gè)月(圖2)，支架植入后加局部化療生存期18個(gè)月。

圖2 圖1病例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架(PTC)顯示高位膽管梗阻，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

3 討論

膽道內(nèi)支架植入術(shù)主要用于治療膽管局限性良惡性狹窄，尤其適用于難以手術(shù)治愈以及高齡患者，為一種姑息性治療手段，著重于膽道系統(tǒng)的再通，并不能對(duì)腫瘤本身起直接作用，但對(duì)于減輕梗阻所致的黃疸，提高患者晚期生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間以及為化療創(chuàng)造條件等方面有重要意義［1-2］。目前膽管內(nèi)支架植入術(shù)有兩種途徑，即經(jīng)內(nèi)窺鏡和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，前者因路徑遠(yuǎn)，操作難度大，尤其對(duì)肝門(mén)部膽管狹窄者技術(shù)難度更大，國(guó)內(nèi)報(bào)道成功率為84.2%，后者路徑短且可行選擇性插管，故成功率在95%以上。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)支架植入術(shù)與外科手術(shù)治療相比，其優(yōu)點(diǎn)為：①患者痛苦少，容易接受，減輕患者負(fù)擔(dān)，避免了術(shù)后外接引流袋，方便了患者的日常生活和工作。②創(chuàng)傷小，安全性大，適應(yīng)范圍廣，特別對(duì)高齡夾雜癥多和一般情況較重病例更適合采用此法。③對(duì)高位膽管癌，原發(fā)性肝癌及肝門(mén)淋巴結(jié)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的高位梗阻性黃疸有較大的優(yōu)勢(shì)。④恢復(fù)膽管的正常生理狀態(tài)引流，避免了反復(fù)的膽管逆行感染。⑤對(duì)已經(jīng)手術(shù)探查不能減除黃疸的病例仍可采用內(nèi)支架治療。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)金屬支架放置術(shù)尚存在一些不足，有待解決，例如，由于瘀膽，局部膽管內(nèi)膜增生及腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)可造成膽管再梗阻，我們認(rèn)為選擇合適的膽道支架產(chǎn)品，是保持支架放置成功和暢通的重要因素之一，一般認(rèn)為，自膨式金屬支架較球囊擴(kuò)張或更適用;膽道支架內(nèi)近距離治療從理論上講可以抑制局部腫瘤的生長(zhǎng)，延緩膽管再狹窄發(fā)生的時(shí)間，同時(shí)由于局部腫瘤得到了治療，可望延長(zhǎng)患者的生存期;肝內(nèi)多發(fā)性膽管梗阻常由原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌所致，病情往往較重，治療較為棘手，常需采用多根支架和引流導(dǎo)管，技術(shù)復(fù)雜且患者生存期較短;膽管內(nèi)金屬支架放置術(shù)后的腫瘤治療問(wèn)題，各家說(shuō)法不一，有學(xué)者認(rèn)為，膽管內(nèi)支架植入后，行與不行腫瘤治療，其生存期相同，本組48例均行局部動(dòng)脈內(nèi)灌注化療，其生存期與單純支架植入組比較有明顯的延長(zhǎng)，但因病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析尚難肯定其治療價(jià)值。

總之，目前尚無(wú)一種十分滿意的植入后不發(fā)生阻塞的膽道內(nèi)支架，但由于患者生存期較短(平均小于9個(gè)月)，多數(shù)患者死亡時(shí)全身未見(jiàn)黃染考慮支架仍然暢通，而且多數(shù)內(nèi)支架阻塞通過(guò)再次介入治療仍可獲得較好療效，同時(shí)，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和熟知操作注意要點(diǎn)，經(jīng)皮膽道內(nèi)支架植入術(shù)很少發(fā)生致命性并發(fā)癥，因此，經(jīng)皮膽道內(nèi)支架植入術(shù)是姑息性治療外科不能手術(shù)切除的惡性阻塞性黃疸有效和安全的方法，能替代外科姑息性膽腸吻合術(shù)。

［1］錢(qián)曉軍，戴定可，翟仁友，等．惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析．中華肝膽外科雜志，2004，10：752-755．

［2］賈廣志，張子?xùn)|，王學(xué)靜，等．膽道雙支架置入治療肝門(mén)部膽管癌．介入放射學(xué)雜志，2004，13：441-443．

［3］謝宗貴，易玉梅，張緒萍，等．多支膽管梗阻的介入性引流技術(shù)．介入放射學(xué)雜志，2000，9：225-227．

［4］mathieson JR，Mcloughlin RF，cooperberg PL，et al．Malignant obstruction of the common bile duct：long-term results of Gianturco-Rosch met al stents used as initial treatment，Radiology，1994，192：663．