帶鎖鋼板及鈦質(zhì)網(wǎng)籠植骨在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用

翟劍亭 魏君虎 甘華 張軍

因其顯露良好減壓徹底，頸椎前路椎體次全切除術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于頸椎病治療，尤其針對(duì)多節(jié)段椎間盤(pán)突出［1］，后緣骨贅形成伴后縱韌帶鈣化，髓核組織突破后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)者。以往手術(shù)多采用三面皮質(zhì)髂骨、異體腓骨支撐進(jìn)行術(shù)后重建，但存在植骨塊塌陷、不愈合、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外已傾向于鈦籠植骨聯(lián)合鋼板固定術(shù)式［2］。近幾年我科采用鈦籠植骨鋼板固定治療52例頸椎病患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年12月在前路椎體次全切除術(shù)中采用鈦質(zhì)網(wǎng)籠植骨，鋼板內(nèi)固定治療頸椎病52例，其中脊髓型42例，神經(jīng)根型10，混合型2例，28例行單椎體切除，24例行雙椎體切除。

1.2 手術(shù)方法 取全麻仰臥位，1個(gè)椎體切除采用標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)頸前斜切口，2個(gè)椎體切除采用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口，C形臂術(shù)中定位確定病變間隙，椎體撐開(kāi)徹底切除病變間隙，間盤(pán)組織、軟骨終板，行椎體次全切除切除，骨質(zhì)留用。寬度12～14 mm。測(cè)量椎體間距離，制備鈦籠，將切除椎體部分剪成骨顆混合同種異體骨粒置于制備鈦質(zhì)網(wǎng)籠中，椎體撐開(kāi)后放入鈦籠并打入，距椎體前緣2 mm左右;選擇適合長(zhǎng)度鋼板預(yù)彎后用螺釘固定于上下椎體，皮內(nèi)縫合傷口，留置引流管，術(shù)后常規(guī)抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后第2天佩帶頸托下地行走，引流量低于50 ml，拔除引流管。術(shù)后7 d拆線出院，頸托固定3個(gè)月。采用JOA評(píng)分，對(duì)術(shù)前術(shù)后脊髓功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，改善率：術(shù)后分/術(shù)前分。療效按改善率分四級(jí)優(yōu)：改善率75%，良改善率50%至74%，中改善率25%至49%，差改善率25%。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，測(cè)量Cobb’s角觀察骨愈合情況。

2 結(jié)果

本組無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間70～100 min，平均80 min。出血量80～120 ml，平均100 ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)后1例出現(xiàn)頸部切口血腫，經(jīng)擴(kuò)大引流后癥狀改善。2例出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，經(jīng)對(duì)癥處理3～7 d后恢復(fù)正常。術(shù)后52例均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～20個(gè)月，平均18個(gè)月。隨訪病例植骨在12～16周內(nèi)融合，無(wú)骨不連、假關(guān)節(jié)發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)之椎間高度未發(fā)生再丟失現(xiàn)象，頸椎生理曲度維持良好。未發(fā)生鋼板、螺釘折斷、滑脫等并發(fā)癥。神經(jīng)功能改善依據(jù)JOA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(改善率 ＞75%)23例;良(改善率50% ～74%)17例;好轉(zhuǎn)(改善率 25% ～49%)8例;無(wú)效(改善率 ＜25%)4例。手術(shù)有效率為92.3%(48/52)，優(yōu)良率為76.9%(40/52)，JOA評(píng)分由術(shù)前平均8.3分上升至術(shù)后14.1分。

3 討論

3.1 頸椎前路減壓的手術(shù)優(yōu)勢(shì) 頸椎病以椎間盤(pán)突出為病理基礎(chǔ)，隨病情發(fā)展形成椎體后緣骨贅，頸椎前路椎體次全切除術(shù)由于其具有術(shù)野暴露清楚，減壓徹底等優(yōu)越性被廣泛應(yīng)用于相鄰多節(jié)段椎間盤(pán)突出［3］。椎體后緣骨贅壓迫硬膜或神經(jīng)根所致頸椎病的治療，尤其對(duì)于壓迫單純來(lái)自前方并伴有頸椎生理彎曲變直或形成反曲的患者。減壓直接并通過(guò)內(nèi)固定恢復(fù)頸椎正常生理曲度，椎體次全切除的寬度一般為12～14 mm，過(guò)窄不能充分減壓，過(guò)寬容易造成椎體不穩(wěn)。椎體后緣骨贅與增厚的后縱韌帶變性的髓核形成三位一體的突出物，單純切除椎間盤(pán)并不能充分解除復(fù)合物的壓迫，故術(shù)中應(yīng)同時(shí)去除椎體后緣骨贅和后縱韌帶，探查并取出突破后縱韌帶進(jìn)入椎管的間盤(pán)組織。

3.2 單純頸椎前路植骨的缺點(diǎn) 椎體次全切除后必然面臨如何重建的問(wèn)題，一直以來(lái)單椎體切除取自體三面皮質(zhì)骨兩個(gè)或以上椎體切除后取自體或異體大段腓骨重建成為金標(biāo)準(zhǔn)，但患者有20%～30% 的供區(qū)并發(fā)癥。取髂骨并發(fā)癥包括血腫感染神經(jīng)損傷，腹部疝形成，髂骨骨折及取骨區(qū)慢性疼痛。取腓骨并發(fā)癥包括慢性供區(qū)疼痛，脛骨壓縮性骨折，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，植骨并發(fā)癥包括植骨塊移位，椎間隙高度丟失假關(guān)節(jié)形成［4］。另外在恢復(fù)頸椎曲度方面，有報(bào)道三面松質(zhì)骨加鋼板固定后椎體后方無(wú)皮質(zhì)骨的承重側(cè)出現(xiàn)骨質(zhì)吸收易出現(xiàn)，頸椎前屈增大。大段腓骨易出現(xiàn)植骨塊脫出，骨折不愈合和不能很好維持頸椎生理曲度。

3.3 帶鎖鋼板結(jié)合鈦籠植骨的優(yōu)點(diǎn) 鈦因其生物相容性好，近年來(lái)成為應(yīng)用于脊柱外科的新型材料。鈦網(wǎng)籠呈中空?qǐng)A柱狀，其間能填充骨質(zhì)提供脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)中切除椎體的松質(zhì)骨即可滿(mǎn)足網(wǎng)籠的填充。故我們于術(shù)中要求首先將椎間盤(pán)組織處理干凈，刮除上下椎體終板軟骨至滲血，然后切除椎體修剪成骨顆粒填充于網(wǎng)籠，鈦網(wǎng)籠為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)質(zhì)地較軟易于修剪可根據(jù)需要術(shù)中剪成前寬后窄從而恢復(fù)頸椎曲度。修剪后鈦網(wǎng)籠兩端各形成一圈尖銳的鋸齒，植入減壓槽后可有效地嵌入相鄰椎體終板消除微小移位，多孔結(jié)構(gòu)可使鈦網(wǎng)內(nèi)填充骨質(zhì)與減壓槽周?chē)潜诔浞纸佑|，可順利融合［5］。減壓處自體松質(zhì)骨直接填于鈦網(wǎng)無(wú)需另外取骨既減少了取骨并發(fā)癥和術(shù)中出血，又縮短了手術(shù)時(shí)間，并且取自椎體的自體松質(zhì)骨質(zhì)量好融合快，2～3個(gè)月即可達(dá)到融合。我科采用鈦籠植骨結(jié)合帶鎖鋼板治療該組52例頸椎病，術(shù)后經(jīng)隨訪融合率達(dá)100%。

綜上所述，前路鋼板及鈦籠的應(yīng)用能夠有效恢復(fù)頸椎曲度及高度，從而恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)，提供即刻生物力學(xué)支持［6］，減少自體取骨并發(fā)癥，增加松質(zhì)骨與減壓槽周?chē)琴|(zhì)的接觸面積，從而加快骨融合過(guò)程增加了植骨融合率。本組病例均采用前路鎖定鋼板及鈦籠混合植骨內(nèi)固定，通過(guò)鎖定螺釘對(duì)椎體固定成為一個(gè)整體，術(shù)前鋼板預(yù)彎處理保持頸椎正常曲度，鋼板螺釘在側(cè)位X線片上呈拋物線型，能吸收更大張力，頸屈曲時(shí)鋼板螺釘起支撐作用，伸展時(shí)起張力帶作用具有更好的內(nèi)在穩(wěn)定性，鎖定螺釘無(wú)需穿透椎體的后側(cè)皮質(zhì)，沒(méi)有損傷脊髓的危險(xiǎn)。因頸椎病大多為老年患者，術(shù)前多并發(fā)內(nèi)科疾病，鋼板、鈦籠的應(yīng)用增加了術(shù)后的即時(shí)穩(wěn)定性，患者可早期下床活動(dòng)，從而減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本組52例隨訪病例均于術(shù)后第2天佩帶頸托，長(zhǎng)期隨訪愈后恢復(fù)良好，值得推廣。

［1］羅家明，吳小濤，何海軍.頸前路多節(jié)段椎體次全切除鈦籠植入重建頸椎生理弧度的實(shí)驗(yàn)研究.東南大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，25(3)：200-204．

［2］馬永剛，劉世清，李亞明，等.頸椎前路減壓融合術(shù)后鈦籠下沉臨床分析.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21(1)：21-23．

［3］王愛(ài)民，杜全印，孫紅振，等.頸前路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)重建頸椎生理曲線.中國(guó)臨床康復(fù)雜志，2005，9(18)：149-162．

［4］巴英偉，謝忠存，崔樹(shù)興，等.頸椎前路椎體次全切除減壓加植骨融合治療脊髓型頸椎病40例.河北醫(yī)藥雜志，2009，31(14)：1784．

［5］張衛(wèi)平，劉長(zhǎng)安，錢(qián)宇航，等.頸椎前路椎體次全切除鈦制網(wǎng)狀接骨板植骨的對(duì)比和探討.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(1)：48-50．

［6］韓曉斌，李玉民，汪韜，等.鈦網(wǎng)籠、鋼板在頸椎椎體次全切除和椎體融合術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)骨腫瘤骨病雜志，2006，5(4)：193-196．