腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的麻醉體會(huì)

劉鵬 李秀那 劉有才

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種癥狀多變的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，血液動(dòng)力學(xué)變化劇烈，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，麻醉以及圍術(shù)期有一定的特殊性和復(fù)雜性?；仡櫺苑治鑫以?8例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的資料，現(xiàn)將麻醉體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)28例，其中男16例，女12例，年齡28～68歲，平均46歲，體重45～76 kg，平均體重58 kg。ASA(美國麻醉學(xué)會(huì))評(píng)分Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊咝g(shù)前血壓控制在160～125/90～65 mm Hg，心率＜90次/min。所有患者術(shù)后病理診斷均為嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均予以酚卞明或輔以硝苯地平、心得安控制血壓2周，并在術(shù)前3 d進(jìn)行擴(kuò)容治療。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2及無創(chuàng)血壓，開放外周靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺置管。全麻誘導(dǎo)：咪唑安定0.08～0.1 mg/kg、舒芬太尼6 ～10 μg/kg、維庫溴銨0.1 ～0.15 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg依次靜脈注射后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，機(jī)控呼吸，術(shù)中根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)潮氣量，維持PETCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：吸入1% ～2%安氟醚，丙泊酚4～6 mg/(kg/h)，舒芬太尼0.01～0.02 μg/(kg·min)，間斷推注維庫溴銨每次2 mg。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，嚴(yán)密監(jiān)測 SBP、DBP、MAP、CVP、HR，將酚妥拉明、艾司洛爾、硝酸甘油、西地蘭、去甲腎上腺素等藥物稀釋備用。

1.4 術(shù)中血壓控制和液體管理 術(shù)中收縮壓≥180 mm Hg或超過原水平1/3時(shí)靜脈注射酚妥拉明2 mg/次，心率超過120次/min靜脈推注艾司洛爾10～20 mg/次。出現(xiàn)低血壓時(shí)靜脈注射多巴胺5 mg或去甲腎上腺素0.1～0.2 mg。術(shù)中輸液晶膠比例為1∶1，維持CVP在4～9 mm Hg。

1.5 監(jiān)測指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄28例患者麻醉誘導(dǎo)后、腫瘤切除前、腫瘤切除后、手術(shù)結(jié)束前的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組28例患者術(shù)前血壓穩(wěn)定在150/90 mm Hg以下，心率控制80～90次/min。術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化見表1。術(shù)中分離腫瘤時(shí)15例血壓明顯升高，最高達(dá)210/130 mm Hg，其中3例反復(fù)給予酚妥拉明2 mg靜脈推注，仍不能將血壓控制在安全范圍內(nèi)，加用硝普鈉0.5～3 μg/(kg·min)方將血壓降至160/100 mm Hg。4例心率超過120次/min，靜脈推注艾司洛爾10 mg/次至心率降至90次/min。腫瘤切除后血壓均有不同程度下降，通過快速輸液擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺2～10 μg/(kg·min)和去甲腎上腺素 0.05 ～0.2 μg/(kg·min)后均可以糾正，但1例患者發(fā)生難治性低血壓，腫瘤切除后血壓降至60/40 mm Hg，給予多巴胺20 mg和去甲腎上腺素2 mg后血壓均無改善，繼續(xù)快速補(bǔ)液并應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍100 mg后血壓逐漸回升。圍術(shù)期無死亡病例及心肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥，所有患者均痊愈出院。

表1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

a同麻醉誘導(dǎo)后相比P＜0.05;b同腫瘤切除前相比P＜0.01

項(xiàng)目 麻醉誘導(dǎo)后 腫瘤切除前 腫瘤切除后 手術(shù)結(jié)束前SBP 160.7±21.5 186.8±35.2a 108.5±33.3b 86.7±8.9 134.3±16.5 DBP 101.8±11.7 110.5±19.4a 72.5±19.3b 92.5±16.1 HR 101.6±9.7 122.4±12.4a 94.5±8.4b

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤的主要病理生理改變是血中兒茶酚胺增加，導(dǎo)致血管收縮、外周阻力增加，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和慢性血容量不足［1］，嚴(yán)重者可引起心律失常、心肌損害、心力衰竭和肺水腫等。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)麻醉過程中患者循環(huán)穩(wěn)定的前提，α受體阻滯劑可擴(kuò)張血管，降低血壓，改善心臟功能［2］，增加對兒茶酚胺毒性的抵抗力，我們常規(guī)選用酚卞明，并聯(lián)合鈣離子拮抗劑，對術(shù)中血壓平穩(wěn)更為有利。對于心率＞100次/min患者可給予心得安口服，并根據(jù)心功能情況進(jìn)行充分的擴(kuò)容治療，以糾正術(shù)前的低血容量狀態(tài)。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)期間的關(guān)鍵是對高血壓危象、嚴(yán)重低血壓及心率失常的預(yù)防和處理。即使術(shù)前應(yīng)用α受體阻滯劑準(zhǔn)備，麻醉及手術(shù)操作中仍難免發(fā)生嚴(yán)重高血壓，腫瘤切除前防治高血壓危象是關(guān)鍵，酚妥拉明對該癥的降壓效果最為迅速確切，為術(shù)中必備的藥物。本組病例中有3例患者單獨(dú)應(yīng)用酚妥拉明不能將血壓控制在安全范圍內(nèi)，加用硝普鈉后取得滿意的效果。心動(dòng)過速用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)注意并用α受體阻滯劑，否則單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑可能引起α興奮，導(dǎo)致高血壓［3］。

資料顯示多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的危險(xiǎn)主要來源于腫瘤切除后的低血壓及休克［4］。本組病例腫瘤切除后血壓均有不同程度下降，通過快速輸液擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素后均可以糾正，但1例巨大腫瘤患者術(shù)中發(fā)生難治性低血壓，腫瘤切除后血壓降至60/40 mm Hg，給予去甲腎上腺素總量達(dá)2 mg血壓仍無改善，患者無心功能不全表現(xiàn)，中心靜脈壓也在正常范圍內(nèi)，我們在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍100 mg后血壓逐漸回升。術(shù)后病理提示該嗜鉻細(xì)胞瘤同時(shí)合并腎上腺皮質(zhì)束狀帶增生，導(dǎo)致腫瘤切除后糖皮質(zhì)激素分泌減少，影響兒茶酚胺的縮血管作用。因此，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，當(dāng)排除了其他原因后可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓的急升驟降，使得術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測至關(guān)重要，動(dòng)靜脈直接測壓必不可少，而且動(dòng)脈測壓應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成。

綜上所訴，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，血管活性藥物的合理應(yīng)用及嚴(yán)密的監(jiān)測是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)順利完成的保障。

［1］盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué).第3版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：9.

［2］Moitra V，Sladen RN.Monitoring endocrine function.Anesthesiol Clin，2009，27(2)：355-364.

［3］Nicholas E，Deutschman C，Allo M，et al.Use of esmolol in the intraoperative management of pheochromocytoma. Anesth Analg，1988，67：1114.

［4］潘東亮，李漢忠，羅愛倫，等.嗜鉻細(xì)胞瘤診治50年回顧總結(jié).中華泌尿外科雜志，2005，26(11)：725-727.