藥物流產(chǎn)終止生化妊娠112例臨床效果分析

洪水清

浙江省杭州市蕭山區(qū)計劃生育服務(wù)站(311200)

生化妊娠即血清人絨毛膜性腺激素β亞單位(β－h(huán)CG)高于正常水平，但B超檢查還無法檢測出宮腔內(nèi)、外孕囊的妊娠階段。米非司酮終止早期妊娠已在臨床普遍應(yīng)用，而且形成了比較規(guī)范的應(yīng)用指南［1］，但需要明確診斷出宮內(nèi)孕囊后再予藥物治療，在等待過程中給非意愿妊娠婦女帶來了心理壓力，同時多次復(fù)查隨訪也增加了她們的經(jīng)濟負擔(dān)和時間消耗。米非司酮終止生化妊娠已有臨床觀察報道［2，3］，筆者采用米非司酮用于終止生化妊娠，現(xiàn)將其觀察效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2005年1月～2011年1月來本站要求藥物終止妊娠，月經(jīng)規(guī)則，年齡≤40歲，停經(jīng)≤49天的婦女。初診時均先行尿妊娠試驗和陰道B超檢查，若尿妊娠試驗(+)而陰道B超檢查宮腔內(nèi)外未見孕囊，則測定血清人絨毛膜促性腺激素(β－h(huán)CG)，結(jié)果高于正常但≤2000U/L，同時無藥物流產(chǎn)禁忌證［1］的婦女納入觀察對象(112例)。為觀察不同血清濃度β－h(huán)CG者藥物治療的效果，將β－h(huán)CG＜500U/L者作為Ⅰ組(55例)，β－h(huán)CG 500～2000U/L作為Ⅱ組(57例);把同期收治的確診為臨床早期宮內(nèi)妊娠、自愿要求藥物流產(chǎn)的婦女作為對照組(112例)。

1.2 研究方法

對每例婦女均做詳細的病史采集、婦科檢查、尿妊娠試驗檢查，陰道B超檢查及血常規(guī)、肝功能化驗;如尿妊娠試驗(+)而陰道B超檢查宮腔內(nèi)外未見孕囊，則行血清β－h(huán)CG檢查。與所有研究對象簽訂知情同意書，登記聯(lián)系電話，并同意能夠隨時進行電話隨訪以及服藥后2周能夠來復(fù)查。

1.2.1 治療方案米非司酮片(25mg/片，浙江仙琚制藥股份有限公司)共6片分2d服用，上午8點服2片，下午8點服1片，第3天上午8點來本站頓服米索前列醇片 600μg(200μg/片，英國)，留院觀察6h，孕囊排出后經(jīng)醫(yī)師證實后離院;未排出孕囊者指導(dǎo)其離院后繼續(xù)觀察，離院后如有囊狀組織排出，則留取組織帶來給醫(yī)師檢查，并囑每位觀察對象記錄自覺癥狀如惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、腹瀉和陰道流血情況。對未見孕囊排出的觀察組(Ⅰ組、Ⅱ組)對象，1周后來站復(fù)查陰道B超和血清β－h(huán)CG，而對照組只行陰道B超檢查，繼續(xù)妊娠者行人工流產(chǎn)術(shù)。陰道流血超過月經(jīng)量或超過7d行清宮術(shù)。所有對象服藥2周后均行復(fù)查。

1.2.2 療效評定①完全流產(chǎn):孕囊排出或雖然未見孕囊排出但1周后陰道B超檢查提示宮腔內(nèi)未見孕囊，陰道流血已經(jīng)停止或陰道流血少于月經(jīng)量1倍并14d內(nèi)干凈;②不全流產(chǎn):1周內(nèi)陰道流血多于平時月經(jīng)量1倍或14d陰道流血仍然未干凈;③持續(xù)妊娠:用藥1周時復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)有孕囊回聲，伴或不伴原始胎心搏動;④可疑異位妊娠:服藥后一直未見孕囊，伴或不伴腹痛，B超檢查宮腔空虛，伴或不伴附件包塊，血清β－h(huán)CG水平持續(xù)升高或下降不明顯(即每5～7 d下降＜50%)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組婦女的年齡、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)比較無差異(P＞0.05)，而停經(jīng)時間Ⅰ組、Ⅱ組低于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 3組婦女的一般情況比較(±s)

表1 3組婦女的一般情況比較(±s)

*與對照組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕次 產(chǎn)次 體重指數(shù)(kg/m2) 停經(jīng)時間(d)Ⅰ組 55 26.8 ±2.9 1.±1.4 0.7 ±0.2 22.1 ±1.8 30.8 ±2.9*Ⅱ組 57 27.1 ±2.5 1.±1.6 0.6 ±0.8 22.3 ±1.5 31.1 ±2.7*對照組 112 27.2 ±2.4 2.±1.1 0.7 ±0.1 22.1 ±2.0 41.3 ±4.3

2.2 孕囊排出情況

觀察組(Ⅰ組、Ⅱ組)婦女中12.5%(14/112)見孕囊(絨毛)排出;對照組94.6%(106/112)孕囊排出。孕囊排出主要在服用米索前列醇后6h內(nèi)。

2.3 終止妊娠效果情況

完全流產(chǎn)率Ⅰ組100%(55/55)，Ⅱ組96.5%(55/57)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組完全流產(chǎn)率為98.5%(110/112);對照組89.3%(100/112)，低于Ⅰ組、Ⅱ組(P ＜ 0.05)。見表2。

表2 3組婦女終止妊娠效果分析［例(%)］

2.4 陰道出血情況

平均陰道出血時間，Ⅰ組為7±2.33)d，Ⅱ組8±2.26d，Ⅲ組13 ±2.87d，Ⅰ組、Ⅱ組分別同Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。從出血量比較，Ⅰ組有83.6%(46/55)的對象出血量近似月經(jīng)量，Ⅱ組有63.3%(36/57)的對象出血量近似月經(jīng)量，而Ⅲ組則只有28.3%(32/112)，Ⅰ組、Ⅱ組分別同Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且Ⅰ組和Ⅱ組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 副反應(yīng)發(fā)生情況

服用米非司酮和米索前列醇后，婦女惡心、嘔吐、腹痛的發(fā)生率高，但程度均較輕，發(fā)生率隨妊娠時間增加有增多趨勢，Ⅰ組、Ⅱ組分別同對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);頭暈、頭痛和腹瀉在3組中發(fā)生均較少，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表4。

表3 3組婦女陰道出血時間情況［例(%)］

表4 3組婦女副作用發(fā)生情況［例(%)］

3 討論

讓處于生化妊娠的非意愿妊娠婦女等待、隨訪至能夠用超聲診斷有孕囊后再予以治療，是處理生化妊娠的主要方法。目前，由于生殖健康知識的普及，加之用于診斷早孕試紙的精度提高，使得許多非意愿妊娠的婦女提早自我檢測，在月經(jīng)未到期或超過1～2d即來就診，本研究中有16例未到停經(jīng)日期就通過自測尿妊娠試驗，疑似陽性來就診，經(jīng)過血清β－h(huán)CG和B超檢查確認為生化妊娠。本組觀察顯示，米非司酮配伍米索前列醇用于終止血清βhCG≤2 000U/L的生化妊娠，其完全流產(chǎn)率達到98.5%(110/112)，尤其對血清β－h(huán)CG＜500U/L的生化妊娠，完全流產(chǎn)率達到100%，說明藥物終止生化妊娠同藥物終止早期臨床妊娠一樣，妊娠時間越早，血清β－h(huán)CG的水平越低，藥物流產(chǎn)的效果就越好［4］。大量文獻及臨床均證實，藥物終止妊娠的孕期越短，各項副作用均越輕，李翠蘭等［2］研究認為對早孕者越早施以藥物流產(chǎn)，其發(fā)生多量或長期出血的可能性越小。為了驗證生化妊娠階段是否也有同樣的規(guī)律，本研究將觀察組分為血清β－h(huán)CG＜500U/L和β－h(huán)CG 500～2 000U/L兩組生化妊娠，通過觀察，藥物終止生化妊娠同樣具有用藥越早，其后出血量多或時間長的可能性越小。

生化妊娠階段無法排除異位妊娠的可能，是臨床藥物終止生化妊娠的最大顧慮，為此本研究對觀察組選擇終止生化妊娠病例的停經(jīng)時間和血清βhCG的值進行了嚴格控制，特別對血清β－h(huán)CG控制在2 000U/L以內(nèi)。本次研究觀察組對象(Ⅰ組、Ⅱ組)無異位妊娠情況，并不能說明觀察對象中一定無異位妊娠病例，不排除有處于生化妊娠階段的異位妊娠病例的存在，所以知情同意和嚴密隨訪顯得非常重要。當(dāng)然目前臨床已有大量有關(guān)米非司酮保守治療異位妊娠的報道，這也為米非司酮用于異位妊娠的生化妊娠階段的安全性提供了實踐依據(jù)，表明不一定需要等到排除異位妊娠，確定為宮腔內(nèi)臨床妊娠后再行處理。

臨床早期妊娠婦女服用藥物后惡心、嘔吐的副作用明顯高于生化妊娠婦女，是早孕反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)的疊加作用，而并非是服用藥物的副作用;生化妊娠階段一般尚無早孕反應(yīng)，所以此階段服用藥物后的惡心嘔吐反應(yīng)比例小，從而可使藥物的吸收更加完全，血藥物濃度更高，達到殺胚胎的效果，提高完全流產(chǎn)率;發(fā)生腹痛的對象生化妊娠者也少于臨床妊娠者，且均能忍受，這與生化妊娠宮腔內(nèi)組織少，相應(yīng)的子宮收縮強度弱有關(guān)，一般孕囊排出后或服用米索前列醇12h后好轉(zhuǎn)，不必特殊處理。

總之，米非司酮配伍米索前列醇終止生化妊娠完全流產(chǎn)率高于終止臨床早期妊娠，陰道流血時間更短，惡心、嘔吐、腹痛等副反應(yīng)發(fā)生更少。

1 國家人口和計劃生育委員會科學(xué)技術(shù)司.計劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范專集［M］.北京:中國人口出版社，2008:23－24.

2 李翠蘭，魏敏，付梅芳，等.米非司酮伍米索前列醇終止生化妊娠及早期臨床妊娠的效果比較［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(8):542－545.

3 吳尚純.米非司酮用于緊急避孕黃體期避孕和催經(jīng)止孕［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(2):66 －68.

4 Creinin MD，Meyn L，Klinashko T.Accuracy of serum beta－ human chorionic gonadotropin cutoff values at 42 and 49 days’gestation［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，185(4):966 －969.