CT結(jié)腸成像對炎癥性腸病的診斷價值

俞詠梅，張錫龍，韓 真，武 江，周峰峰

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1.醫(yī)學(xué)影像中心;2.消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一類病因不明的慢性、自身免疫性腸道炎癥性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)的病程特點。主要包括克羅恩病(Crohn's disease，CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)。目前IBD診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡直視及組織病理學(xué)檢查進行綜合判斷。CT結(jié)腸成像(CT colonoscopy，CTC)是近年來迅速發(fā)展的一門新的性價比高的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，它是以CT資料為資源數(shù)據(jù)，通過特殊的計算機軟件處理，模擬光學(xué)內(nèi)鏡得到三維圖像的一種CT檢查方法。自1994年Vining等［1］首次提出CTC概念以來，國內(nèi)外學(xué)者的研究多集中在結(jié)直腸腫瘤和結(jié)腸息肉方面［2，3］，而對IBD研究報道甚少?，F(xiàn)結(jié)合用CTC診斷的7例IBD并復(fù)習(xí)相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，探討CTC在診斷IBD中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例 IBD患者中 CD 4例，UC 3例。全部病例均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理證實，1例因腸腔狹窄明顯結(jié)腸鏡未能通過、病灶以上部分結(jié)腸未能檢查。4例 CD中，男2例，女2例，年齡分別為37、40、27、47 歲，平均(37.75 ±8.3)歲，1 例以右下腹膿腫伴腹壁瘺管形成入院，1例以觸及右下腹包塊就診，2例反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉(其中1例伴肛周膿腫)。3例 UC中，男1例，女2例，年齡分別為47、56、78 歲，平均(60.3 ±15.9)歲，2 例臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)腹瀉、腹部隱痛伴里急后重、并常出現(xiàn)粘凍樣便，1例因反復(fù)口腔潰瘍30余年、關(guān)節(jié)腫痛10余年并反復(fù)出現(xiàn)眼紅、眼痛等就診。

1.2 腸道準(zhǔn)備和CT檢查方法 腸道準(zhǔn)備:檢查前2 d進少渣半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日禁食。檢查前晚給予50%硫酸鎂60 ml，飲水2 000 ml進行腸道準(zhǔn)備;檢查當(dāng)晨再給予20%甘露醇250 ml口服，以清潔腸道。

CT檢查:檢查前患者先取左側(cè)臥位，雙腔氣囊導(dǎo)管經(jīng)肛門注入空氣約1 500～2 000 ml，致患者略感不適為止。注氣結(jié)束后行定位片掃描觀察注氣情況。結(jié)腸充氣良好后行全腹部(范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣)俯臥位平掃，然后行仰臥位平掃，肘靜脈注入非離子型碘造影劑100 ml后行全腹部雙期增強掃描。仰臥位及俯臥位所掃描圖像行1.25 mm薄層重建后傳至工作站，利用工作站中的CTC處理軟件進行后處理，包括多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)、透明技術(shù)(RaySum)、導(dǎo)航技術(shù)、360°大視角解剖視圖。橫斷面影像結(jié)合重建后的二維或三維圖像從多角度、多方位觀察病變腸管的腸腔內(nèi)、腸壁、腸外以及整個腹部的情況。采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機、EZEM雙筒高壓注射器、EBW 4.1圖像后處理工作站。

2 結(jié)果

7例患者CTC掃描均得到滿意的圖像。4例CD共累及10個腸段:分別為回盲部及末端回腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各2例，結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸起始部、直腸各1例。4例均同時累及2個及2個以上腸段并呈節(jié)段性分布(圖1)，1例結(jié)合MPR及橫斷面圖可見明顯多段小腸類似病變。主要CT表現(xiàn):病變節(jié)段腸壁明顯增厚(圖2)，腸壁最厚達(dá)23 mm，其中4個腸段厚6～10 mm(輕～中度增厚)，6個腸段≥10 mm(重度增厚);病變段腸壁均明顯強化，2例呈分層狀強化，形成“雙暈征”(圖3);導(dǎo)航下病變段腸壁黏膜面凹凸不平，多結(jié)節(jié)樣，呈鵝卵石狀(圖4);病變段管腔狹窄，但與鄰近正常腸管分界較清楚、截然，遠(yuǎn)段腸管擴張較好、柔和;3例伴有病變段腸壁周圍、腹膜后和腸系膜血管周圍淋巴結(jié)增大，無融合，長徑為5～8 mm;1例回盲部周圍膿腫并與腹壁形成瘺道(圖5);1例伴肛周膿腫，增強膿腫明顯不均勻強化。

3例UC，橫斷面圖像結(jié)合CTC重建見整個結(jié)腸充氣良好，腸腔無明顯變窄，2例結(jié)腸袋基本存在，1例結(jié)腸袋明顯變淺、部分消失、呈鉛管狀(圖6);導(dǎo)航下見整個直腸、結(jié)腸黏膜面彌漫分布多個淺表潰瘍灶，部分融合(圖7)，大小在2～9 mm之間，以降結(jié)腸及橫結(jié)腸為明顯;潰瘍部位黏膜面毛糙、凹凸不平，腸壁輕度不規(guī)則增厚、厚度為6～10 mm，增強后腸壁呈輕到中等度強化(圖8);腸管周圍及腹膜后見數(shù)個小淋巴結(jié)，直徑多小于10 mm。

3 討論

3.1 IBD的病理特征 病理學(xué)上，CD是一種節(jié)段性或跳躍性分布的腸黏膜透壁性炎性病變，好發(fā)于回腸末端，早期改變?yōu)轲つず宛つは聦映溲[，隨之可見表淺性潰瘍形成，嚴(yán)重者侵及漿膜層而延伸為透壁性;黏膜明顯水腫，腸痙攣，可見明顯腸壁增厚和腸腔狹窄;可因疤痕形成、管腔狹窄而致慢性腸梗阻;腸壁外可見瘺、膿腫、腸粘連、脂肪爬行及淋巴結(jié)腫大［4］。

UC主要累及結(jié)腸黏膜層，病變呈環(huán)形對稱、形態(tài)統(tǒng)一、連續(xù)分布;UC最初累及直腸和乙狀結(jié)腸，隨病變加重逐漸向近端發(fā)展直到全結(jié)腸炎;按照Montreal［4］分類法分為 E1(直腸炎)、E2(左結(jié)腸炎-乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸)、E3(全結(jié)腸炎)，少數(shù)涉及回腸末端(倒灌性回腸炎)則難與克羅恩病引起的回結(jié)腸炎區(qū)別;早期病理改變?yōu)橹蹦c及乙狀結(jié)腸黏膜增生及水腫，并形成多發(fā)顆粒狀凹凸不平外觀，伴有隱窩膿腫形成;潰瘍漸加深可侵及黏膜下層形成“領(lǐng)扣”樣改變并破壞黏膜層;當(dāng)病變進展成為全結(jié)腸炎時，直腸到回腸末端結(jié)腸壁可見彌漫性潰瘍、結(jié)腸袋減少甚至消失、呈鉛管狀狹窄、結(jié)腸短縮，并可見由于炎性組織隆起和黏膜破壞脫離共同形成的假性息肉［5］。本組3例均為全結(jié)腸炎(E3型)，1例結(jié)腸呈鉛管狀狹窄。

3.2 IBD的CTC表現(xiàn) 根據(jù)本組7例IBD的CTC所見并結(jié)合文獻(xiàn)，下列CTC表現(xiàn)有助于對IBD的CT診斷。

CD的CTC表現(xiàn):①病變呈多節(jié)段性，病變腸段之間隔以正常腸段。本組4例CD均累及2個及2個以上腸段并呈節(jié)段性分布，病變段管腔狹窄，但與鄰近正常腸管分界較清楚、截然，遠(yuǎn)段腸管擴張較好、柔和。②腸壁增厚，回腸末端和回盲瓣是腸壁增厚的最常見部位，約見于90%的CD患者。本組病例中以回盲部及末端回腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸增厚為主，占60%。任何部分的腸壁增厚達(dá)4～5 mm以上即為異常，超過6 mm更具診斷價值，有時甚至可達(dá)10～20 mm，腸壁增厚以系膜側(cè)為主［6］。本組受侵腸壁最厚處達(dá)23 mm，其中4個腸段厚6～10 mm(輕～中度增厚)，6個腸段≥10 mm(重度增厚)。③CTC導(dǎo)航下病變段腸壁黏膜面凹凸不平，多結(jié)節(jié)樣，呈鵝卵石狀。本組4例均有此表現(xiàn)。④黏膜強化。腸壁黏膜強化與病變的活動性相關(guān)，強化類型可分為A型:多層狀(“靶征”);B型:分層狀(“雙暈征”)，伴明顯黏膜強化及低密度黏膜下層;C型:兩層狀、無黏膜強化;D型:腸壁均勻強化、無分層狀。A型和B型提示CD處于活動期，C型和D型提示為炎癥禁止期［7］。本組有2例增強后表現(xiàn)為明顯黏膜強化及低密度黏膜下層呈較典型的“雙暈征”。⑤腸系膜血管改變。“木梳征”提示腸壁炎癥充血水腫和腸腔周圍血管聚集擴張，是CD活動期的特征之一。⑥淋巴結(jié)腫大。腸系膜內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)量增多，直徑超過5 mm，提示CD為活動期［8］。本組有3例伴有病變段腸壁周圍、腹膜后和腸系膜血管周圍淋巴結(jié)增大，無融合，長徑為5～8 mm。⑦腸外并發(fā)癥。包括腸系膜蜂窩組織炎、瘺管、竇道或膿腫形成、腸穿孔、腸狹窄等繼發(fā)性受累改變。本組1例伴肛周膿腫;1例CD侵及盲腸并穿透腸壁侵及周圍組織，同時穿透腹壁形成盲腸-腹壁瘺，CT清楚顯示了CD侵及的范圍和形成的瘺管。

UC的CTC表現(xiàn):①黏膜面改變。早期黏膜受累，常規(guī)CT檢查可無異常表現(xiàn)，采用注氣和結(jié)腸重建應(yīng)用仿真內(nèi)鏡自動導(dǎo)航軟件可更好地顯示黏膜病變，如多發(fā)小潰瘍和炎性息肉致黏膜面鋸齒狀凹凸不平，而非病變區(qū)黏膜面光滑。②腸壁增厚。是UC最顯著的CT改變。以往國外的研究表明，正常的腸壁厚接近3 mm，一致認(rèn)同活動期的UC管壁增厚，Dagli［9］將腸壁總厚度評判標(biāo)準(zhǔn)定為:正常 ＜3.2 mm，靜止期在 3.2 ～5.4 mm 之間，活動期 ＞5.5 mm，并隨著炎癥活動度的增高有增厚的趨勢。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，UC的結(jié)腸壁增厚厚度為6～10 mm，且具連續(xù)、對稱、均勻和漿膜面光滑的特點，這是UC區(qū)別于克羅恩病、腫瘤等所引起的腸壁改變非常有價值的鑒別診斷征像。③腸管形態(tài)改變。病變區(qū)常規(guī)出現(xiàn)腸腔狹窄、腸管僵直及縮短呈鉛管狀，同時伴結(jié)腸袋、半月皺襞的變淺或消失，骶前間隙增寬等。這些征像在RaySum圖像上與雙對比造影的所見相似。本組1例可見明顯的腸腔僵直呈鉛管狀、結(jié)腸袋變淺。④腸系膜密度增高、模糊，血管束邊緣不清，沿腸系膜血管束分布的淋巴結(jié)腫大。⑤腸壁分層現(xiàn)象。有時可見“靶征”或“雙暈征”，但此征像并非UC的特異性表現(xiàn)。⑥發(fā)現(xiàn)腸外病變。如腹膜后及腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大、腹盆腔積液及其他腸道外并發(fā)癥及假性腫瘤等。

3.3 圖像質(zhì)量控制 圖像質(zhì)量是CT診斷及工作站后處理效果的關(guān)鍵，要獲得滿意的圖像，檢查前準(zhǔn)備工作特別重要，一般按照纖維結(jié)腸鏡檢查的要求進行清潔腸道或清潔灌腸，腸道清潔度是滿足CT診斷和后處理的圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。經(jīng)肛門腸道注氣要適量，目前有手動充氣和機械充氣兩大類。手動充氣是以病人耐受性為終點，當(dāng)病人不能忍受或者出現(xiàn)持續(xù)腹痛時停止充氣;機械充氣除考慮病人耐受性外，還可以設(shè)定結(jié)腸內(nèi)壓力，Dachman報道當(dāng)腸道內(nèi)壓力達(dá)到25 mmHg時應(yīng)停止充氣，當(dāng)最大壓力達(dá)到50 mmHg時就需要緊急放氣以防止出現(xiàn)穿孔［10］。本組病例均采用手動充氣，用雙腔導(dǎo)尿管插入直腸內(nèi)，一腔內(nèi)注入5 ml氣體使得氣囊擴張充氣以防止注入氣體后漏氣，從另一腔口連續(xù)打氣。7例病例均滿意充氣，CTC重建圖像效果較好。

3.4 CTC與結(jié)腸鏡(CC)檢查比較 CC是目前結(jié)腸病變診斷的重要手段，可以對全部結(jié)腸進行徹底的檢查，可直接觀察到黏膜的細(xì)小病變與變化，對排除其他腸道疾病、區(qū)分CD和UC，判斷病變范圍和程度、黏膜層炎性活動程度及獲取黏膜組織活檢有重要作用。然而纖維結(jié)腸鏡檢查過程中需要患者保持鎮(zhèn)靜;有些患者難以耐受;尤其是腸腔有阻塞影響結(jié)腸鏡通過時，結(jié)腸鏡不能到達(dá)病灶以上部分，從而影響檢查結(jié)果;操作過程中還有并發(fā)腸穿孔、腸出血的可能;當(dāng)UC病發(fā)作嚴(yán)重時，結(jié)腸鏡檢查也是禁忌的;且與操作者的技術(shù)水平也直接相關(guān)［11］。本組1例CD因腸腔狹窄明顯，結(jié)腸鏡未能通過，病灶以上部分結(jié)腸未能檢查，而CTC還發(fā)現(xiàn)了狹窄段遠(yuǎn)端的多處節(jié)段性病變。雖然纖維結(jié)腸鏡在觀察黏膜層有較好的應(yīng)用，但對黏膜下層乃至全層病變、整體腸道受累范圍的檢查存在明顯不足，導(dǎo)致結(jié)腸鏡在病情評估、療效判定、判斷預(yù)后上存在不足。

CT結(jié)腸成像是一種無創(chuàng)、快速、有效的直結(jié)腸病變檢查方法，能立即提供腸腔內(nèi)病變、腸周圍情況以及整個腹部(包括淋巴結(jié)腫大)的狀況;CT掃描完成后在工作站進行薄層重建，采用多種后處理方式獲得各種二維和三維圖像，可多方位、多角度觀察腸壁、腸腔或腸外病變，形成整體的三維結(jié)腸影像［12］。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CTC已開始應(yīng)用在結(jié)腸癌和息肉的臨床評價中，并逐步為臨床醫(yī)師所認(rèn)同。特別是64排螺旋CT的出現(xiàn)給CTC的發(fā)展提供了更強大的技術(shù)平臺，時間分辨力和空間分辨力較16排螺旋CT進一步提高，真正實現(xiàn)了分辨力、掃描速度和覆蓋范圍之間的較完美結(jié)合，在大幅度提高掃描速度和覆蓋范圍的同時，實現(xiàn)了真正意義上的各項同性掃描，使得重建圖像質(zhì)量明顯提高，為多平面顯示解剖結(jié)構(gòu)打下堅實的基礎(chǔ)，為結(jié)腸細(xì)微病變的檢出提供了保障，大大地減少了臟器運動對圖像質(zhì)量的影響，為準(zhǔn)確客觀評價結(jié)腸病變提供了技術(shù)保證。CTC可以多種成像，重復(fù)性強，更加靈活，它的結(jié)腸成像包括三維成像VR和RaySun、MPR等，三維成像具有鋇灌腸的空間分辨率，CTC具有纖維結(jié)腸鏡的特點、靈敏度高，MPR不但可以顯示腸道病變、還可以顯示腸腔外腹、盆腔情況，這是其他檢查結(jié)腸方法不具有的優(yōu)點。64排螺旋CT有可能成為IBD結(jié)腸病變范圍的評估手段，作為指導(dǎo)臨床合理治療、療效判斷的良好工具，對其應(yīng)用價值進行深入研究，將為臨床合理診斷，合理治療，改善患者預(yù)后提供強有力支持。

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