健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的應(yīng)用

駱 宏，胡友洋，張云云，楊 恒

(合肥市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230061)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是解除顱外頸動脈高度狹窄，預(yù)防缺血性腦卒中的首選治療方法［1］，但由于患者多為老年人，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病和腎功能不全等系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期尤其是麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程有較高卒中發(fā)生的危險［2］。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)具有心血管擾亂小且安全性高的優(yōu)點，我科自2004年10月～2008年10月采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管用于13例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的麻醉，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 13例患者，男10例，女3例，年齡68～80歲，體重57～83 kg。術(shù)前有一過性腦缺血(TIA)發(fā)作3例，腦梗死5例，無癥狀3例。合并高血壓5例，合并糖尿病3例，合并冠心病2例，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。術(shù)前13例均行頸部彩色多普勒超聲檢查，同期行DSA造影1例，CT檢查3例，MRI檢查3例，證實頸動脈狹窄程度為70% ～90%，狹窄主要位于頸總動脈和頸內(nèi)動脈交界周圍。

1.2 麻醉方法 13例手術(shù)均采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全麻。術(shù)前肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后，開放周圍靜脈，局麻下行對側(cè)橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。用1%丁卡因行口腔、咽部表面麻醉2～3次。經(jīng)靜脈先后注入咪唑安定0.02～0.03 mg/kg、氟哌利多 0.03 ～0.05 mg/kg、哌替啶 1 mg/kg，用量以保持患者淺睡、喚之能應(yīng)答合作為宜。面罩給氧，保留患者自主呼吸，不斷提醒患者深呼吸。數(shù)分鐘后行環(huán)甲膜穿刺注入2%丁卡因2 ml，囑患者咳嗽，充分麻醉氣管及聲門，3 min后經(jīng)口行氣管插管。呼之能應(yīng)后，靜脈注入丙泊酚0.5～1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，維庫溴胺 0.1 mg/kg后接呼吸機控制呼吸。麻醉維持采用間斷注入芬太尼和維庫溴胺，輔以吸入異氟醚。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、ST段分析和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、插管后即刻、插管后2 min、插管后 5 min 的 SBP、DBP、MAP 和 HR。手術(shù)結(jié)束后，清醒者拔管回病房，重癥者帶管回ICU。術(shù)后隨訪3 d，記錄心血管和神經(jīng)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計方法 采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP、MAP和HR輕度降低，與麻醉誘導(dǎo)前相比差異無顯著性(P＞0.05)，插管后即刻SBP、DBP、MAP和HR輕度上升，與麻醉誘導(dǎo)前相比差異無顯著性(P＞0.05)。插管后2 min、5 min SBP、DBP、MAP和HR與麻醉誘導(dǎo)前相比差異亦無顯著性(P＞0.05)，見表1。13例患者氣管導(dǎo)管拔除后皆神志清楚，無語言和肢體運動障礙。5例術(shù)后出現(xiàn)高血壓，經(jīng)泵入硝普鈉后血壓得以控制，無顱高壓癥狀發(fā)生。全組無死亡病例發(fā)生。

3 討論

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)是一種預(yù)防性的、指征嚴格的手術(shù)［3］。CEA常用的麻醉方法主要有全身麻醉和頸叢阻滯，究竟哪種麻醉方法更好，目前還存在著爭論［4］。雖然頸叢阻滯能夠滿足CEA手術(shù)的需求，且患者保持清醒，便于術(shù)中對神經(jīng)功能進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)有無嚴重腦缺血的存在［5］，但是全身麻醉下行CEA有著以下優(yōu)點:①患者舒適，便于術(shù)者操作;②可以使用能夠降低腦代謝，具有腦保護作用的全麻藥物;③有利于呼吸、循環(huán)的管理和控制，避免術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［6］。因此，無論國內(nèi)還是國外，仍有相當數(shù)量的頸動脈狹窄患者，在全麻下行CEA，尤其是當術(shù)者手術(shù)操作不夠熟練時和患者病情較重時。但是接受CEA的患者多為老年人，常伴有高血壓病、冠心病、糖尿病等其他疾病，耐受麻醉和手術(shù)應(yīng)激的潛能降低，進行快誘導(dǎo)氣管插管全麻時，血壓波動大，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險增加。有研究表明，CEA圍術(shù)期心梗的發(fā)生率約為2.0% ～3.0%，占造成CEA術(shù)后死亡的50%以上［7］。CEA圍術(shù)期麻醉管理的關(guān)鍵在于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免嚴重的腦缺血缺氧和心肌耗氧量的增加，既要保證充足的腦灌注，又要降低腦代謝。

表1 麻醉誘導(dǎo)前后血流動力學(xué)變化情況(±s)

表1 麻醉誘導(dǎo)前后血流動力學(xué)變化情況(±s)

指標 麻醉誘導(dǎo)前 麻醉誘導(dǎo)后 插管后即刻 插管后2 min 插管后5 min F值 P值9 20.14 ±1.92 0.853 0.497 DBP(kPa) 9.85 ±1.43 9.23 ±1.59 10.46 ±1.82 9.67 ±1.68 9.72 ±1.56 0.971 0.430 MAP(kPa) 13.32 ±1.64 12.75 ±1.57 14.12 ±1.39 13.11 ±1.55 13.09 ±1.43 1.484 0.219 HR(次/min) 74.40 ±10.1 72.30 ±9.8 74.50 ±10.3 73.60 ±9.6 7 SBP(kPa) 20.37 ±2.12 19.74 ±1.95 21.13 ±2.06 20.21 ±1.8 3.30 ±9.5 0.108 0.979

針對行CEA患者的病情以及手術(shù)與麻醉的特殊要求，我們采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)用于CEA手術(shù)的患者麻醉誘導(dǎo)。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)是從困難氣道清醒插管技術(shù)衍生出來的，它選用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用較強的哌替啶、具有強神經(jīng)安定作用的氟哌利多以及具有順行性遺忘作用的咪達唑侖誘導(dǎo)，配合完善的表面麻醉，能夠減輕喉鏡暴露、氣管插管及拔管時的心血管反應(yīng)，對循環(huán)抑制小，而且氣管插管后患者意識清醒，有利于麻醉醫(yī)生行氣管插管且插管后患者的耐管性強。該技術(shù)具有安全性高、麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、插管副反應(yīng)小的優(yōu)點［8］，可能更適合于CEA的麻醉誘導(dǎo)，因此我們將健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全麻用于CEA手術(shù)的麻醉。本組13例患者全部采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全麻，在麻醉誘導(dǎo)過程中，血壓雖有下降，但程度較輕;氣管插管過程中，血壓升高的程度亦較輕，血流動力學(xué)變化較快，誘導(dǎo)氣管插管全麻明顯減輕，這和以往的報道相似［8，9］?？煺T導(dǎo)時常用的異丙酚對循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，包括外周血管阻力的下降和心肌抑制，再加上其他聯(lián)合使用的麻醉藥物的作用，容易發(fā)生低血壓，而且氣管插管本身造成血壓及心率升高加快，引起患者血流動力學(xué)劇烈波動，這對術(shù)前即存在一定程度腦缺血的頸動脈狹窄患者明顯不利，容易發(fā)生心腦血管意外。當然，在CEA手術(shù)過程中，僅僅維持麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期的血流動力學(xué)平穩(wěn)是不夠的，術(shù)中還必須根據(jù)需要，使用血管活性藥物對血壓進行調(diào)控，阻斷頸動脈時提升血壓超過基礎(chǔ)值的20%左右，以保證腦組織灌注;開放頸動脈時控制血壓低于基礎(chǔ)值的20%左右，以防腦組織過量灌注而引起并發(fā)癥。

總之，健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)可以安全有效地用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，有利于預(yù)防圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］HOBSON RW.Carotid angioplasty-stent:clinical experence and role for clinical traials［J］.J Vasc Sury，2001，33(suppl 2):S117－S123.

［2］孫大金，徐壽春，盛卓人，等.心血管麻醉和術(shù)后處理［M］.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999:211－217.

［3］GUAY J.Regionl or general anesthesia for carotid endarterectomy?Evidence from published prospective and retrospective studies［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(5):127 －132.

［4］朱宇麟，景桂霞，朱耀民，等.全麻和頸叢阻滯行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的對比研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(6):402－404.

［5］彭中關(guān)，馬皓琳，徐國輝，等.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，30(7):507－508.

［6］STERNBACH Y，LLIG KA，ZHANG R，et al.Hemodynamic benefits of regional anesthesia for carotid endarterectomy［J］.J Vascu Surg，2002，35(7):333 －339.

［7］Bailes JE.Carotid Endarterectomy［J］.Neurosurgery，2002，50(6):1290－1295.

［8］耿從富.健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管用于高血壓病患者全麻臨床觀察［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(12):1941－1942.

［9］王勝斌，檀或慶，唐東彪，等.健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(4):303－304.