胎膜早破的分娩時機及對母兒并發(fā)癥的影響

胡哲梅，石少鳳

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 婦產科，安徽 蕪湖 241000)

胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是產科常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報道不一，約占分娩總數的2.7% ～17%［1］，近年來有明顯上升趨勢，并對母兒健康產生一定影響，本文就218例胎膜早破患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2006年4月～2009年7月我院收治的胎膜早破患者218例，年齡20～43歲，初產婦199例，經產婦19例。

1.2 診斷標準 臨產前孕婦自覺陰道有液體流出，pH試紙測試結果顯示＞7。

1.3 方法 將所選病例根據不同孕周分為兩組，足月前胎膜早破組(孕周28～36+周)49例;足月胎膜早破組(≥37周)169例。

1.4 臨床處理 胎膜早破患者入院后，重新核實孕周，囑患者臥床休息、抬高臀部，以保持外陰清潔、大便通暢。嚴密觀察胎心，并囑孕婦自計胎動，B超監(jiān)測剩余羊水量，及時了解羊水性狀，監(jiān)測體溫，進行血常規(guī)及C-反應蛋白檢查，破膜時間超過12 h的孕婦預防性使用抗生素，足月前胎膜早破的孕婦，入院后立即使用宮縮抑制劑及糖皮質激素促胎肺成熟，并在保證母嬰安全的前提下盡量延長孕周，足月胎膜早破的孕婦則根據胎兒大小使用宮縮抑制劑，適時終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計 兩樣本率和多樣本率比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法，等級資料采用Spearman等級相關分析法。

2 結果

2.1 胎膜早破的發(fā)生因素 由表1可見，引起胎膜早破發(fā)生的因素有多種，從本文研究看，其中不明原因、有人工流產引產史、胎位異常、巨大兒等因素導致的胎膜早破比例較高，分別為53.2%、32.6%、5.5%、4.5%。

2.2 兩組胎膜早破患者破膜至分娩時間的分析(見表2) 通過Spearman等級相關分析發(fā)現(xiàn):孕周和保胎時間呈負相關關系(rs=－0.480，P＜0.001)，即孕周越早，保胎時間越長。

表1 胎膜早破發(fā)生因素

表2 胎膜早破患者破膜至分娩時間的分析

2.3 兩組胎膜早破患者圍生兒結局分析 如表3所示，不同孕周之間Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(=0.151，P=0.697)，通過 Spearman 等級相關分析發(fā)現(xiàn)，孕周與新生兒體重之間成正相關關系(rs=0.416，P ＜0.001)，提示孕周越早，低體重兒出生率越高，36+周的轉診率為55.1%，≥37周的轉診率為14.8%，兩組間轉診率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.981，P ＜0.001)。

表3 兩組胎膜早破患者圍生兒結局分析

2.4 兩組胎膜早破患者并發(fā)癥發(fā)生情況的分析如表4所示，兩組之間宮內感染發(fā)生率，＜36周發(fā)生率高于≥37周(=16.951，P ＜ 0.001);兩組之間胎盤早剝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法P=1.000);兩組之間產后出血差異無統(tǒng)計學意義(=0.182，P=0.688)。

表4 兩組胎膜早破患者并發(fā)癥發(fā)生情況的分析

2.5 兩組胎膜早破患者住院時間的分析 通過Spearman等級相關分析發(fā)現(xiàn)，孕周和住院時間之間呈負相關關系(rs= －0.396，P ＜0.001)，即孕周越早，住院時間越長。

表5 兩組胎膜早破患者住院時間的分析

2.6 兩組胎膜早破與藥物使用情況 不論孕周，對破膜后12 h未分娩的孕婦常規(guī)使用抗生素，其中，＜36+周49例中有15例入院后即以剖宮產結束妊娠。兩組胎膜早破患者抗生素使用率(χ2=41.607，P ＜0.01)及宮縮抑制劑使用率(χ2=124.226，P ＜0.01)比較有統(tǒng)計學意義。

足月前胎膜早破組(孕28～36+周)49例中使用抗生素34例，占69.4%;使用抑制宮縮藥物37例，占75.5%。足月胎膜早破組(≥37周)169例中使用抗生素35例，占20.7%;使用抑制宮縮藥物6例，占 3.6%。

3 討論

3.1 胎膜早破嚴重威脅母嬰健康 近年來其發(fā)病率明顯增加，目前確切的發(fā)病原因尚不清楚，但多數研究認為與宮腔感染、宮腔壓力大、宮頸機能不全、胎位異常、子宮畸形、胎膜發(fā)育結構異常、創(chuàng)傷及微量元素缺乏等因素有關［2～4］。一個或多個因素綜合作用導致最低處的胎膜變薄，張力強度及彈性下降，最終破裂。其中感染是引起胎膜早破的主要原因，本文研究發(fā)現(xiàn)有人流引產史者71人，占32.6%，宮腔操作可使下生殖道感染機會增多，感染后產生的細菌產生大量的過氧化物酶和多種蛋白水解酶，使胎膜中的蛋白成分水解及羊膜中的Ⅲ型膠原纖維水解，從而導致胎膜結構破壞，脆性增加，發(fā)生胎膜早破［5］。因此要做好孕期產檢，積極處理易引起胎膜早破的高危因素，防止破膜的發(fā)生。

3.2 胎膜早破容易引起多種母兒并發(fā)癥 如宮腔感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫、羊水栓塞、難產、早產、產后出血、新生兒窒息等，為防止上述不良結局，臨床中在處理胎膜早破的孕婦時，常常是選擇盡快終止妊娠。但隨著抗生素及時合理的應用，以及胎心監(jiān)測手段的發(fā)展，在終止妊娠時機上產生了分歧。目前已有多項研究證實［6，7］，在確保母嬰安全的前提下，對胎膜早破的孕婦可以適時期待至自然臨產，提高陰道分娩的機會。本文在嚴密監(jiān)測剩余羊水量、羊水顏色、性狀、胎心胎動、排除產科風險的情況下，對不同孕周破膜引發(fā)的母兒并發(fā)癥進行分析比較。結果發(fā)現(xiàn)，足月前破膜的孕婦由于破膜孕周早，需要住院保胎治療的時間延長，宮腔感染發(fā)生率高，早產兒、低體重兒明顯增加。而足月破膜的孕婦入院后并未及時終止妊娠，而是在保證無胎兒窘迫及感染的條件下等待自發(fā)宮縮，結果169例患者當中無1例發(fā)生宮腔感染，低體重兒僅有4名，兩組比較P＜0.001;而在產后出血及低阿氏評分等方面比較P＞0.05，無顯著差異。說明孕周越早，宮腔感染幾率越高，早產兒低體重兒越多，而對足月胎膜早破的孕婦延長孕周并不增加產科風險。但是由于破膜引起的恐慌以及對宮縮到來的畏懼，過多地擔心新生兒安危，讓更多的足月后孕婦選擇了剖宮產，而真正由于產科原因導致的剖宮產只占很少的比例，自然分娩率也大大降低。

3.3 胎膜破裂后，羊水外流，宮腔與外界相通，其保護作用消失，寄居在陰道內的各種細菌可以上行感染，因此對于破膜超過12 h的孕婦常規(guī)使用抗生素預防感染，多選用青霉素，過敏者選擇氯林可霉素或紅霉素類。如破膜后久不臨產，孕婦無發(fā)熱，子宮體無壓痛，胎心率正常，白細胞不升高，可以停用抗生素，以后進入產程時再予使用，可明顯降低絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的發(fā)病率［8］。此外為了防止感染，應該勤換內褲，清潔外陰，避免不必要的陰道檢查及肛查。

足月前胎膜早破發(fā)生后，為了改善早產兒的預后，通常選用糖皮質激素促進胎肺成熟。有研究認為對于破膜合并胎兒宮內發(fā)育遲緩的孕婦也可以使用糖皮質激素［9］。常選用倍他米松或地塞米松肌肉注射，現(xiàn)在多主張單療程治療，臨床效果較好，長期隨訪未見有任何副反應，不會增加新生兒感染和抑制胎兒腎上腺功能，對新生兒出生后連續(xù)12年的追蹤顯示，體格及神經行為發(fā)育、認知能力和肺功能未受影響［10］。

足月前破膜的孕婦及足月后胎兒發(fā)育小，存在胎兒生長受限可能者，一入院就使用宮縮抑制劑，適當延長孕周，而不應等到出現(xiàn)宮縮后使用。如能抑制宮縮達48 h，可使糖皮質激素促胎肺成熟發(fā)揮最大的效能［11］。宮縮抑制劑多選用硫酸鎂、硫酸舒喘靈、利托君。使用宮縮抑制劑期待治療l周以上，可以減少新生兒患病率，但同時可導致絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率增加［12］。因此，在臨床處理胎膜早破的患者時應當對孕周、破膜時間長短、是否存在宮腔感染、胎兒是否成熟、有無宮內窘迫等情況進行綜合評估，權衡利弊，適時終止妊娠，以減少并發(fā)癥，確保母兒安全。

［1］魏友勝.胎膜早破子宮肌層變化及分娩結局［J］.重慶醫(yī)學，2008，37(1):77.

［2］馬丁，魯秋云.婦產科疾病診療指南［M］.第2版.北京:科學出版社，2005:168.

［3］張惠丹，陳惠池，單連峰.銅及賴氨酰氧化酶與胎膜早破的相關性研究［J］.中華婦產科雜志，2006，41(1):7 －11.

［4］劉媛媛，單瑞芹.胎膜早破病因的研究進展［J］.中國婦幼保健，2008，23(13):1888 －1889.

［5］VADILLO-ORTEGA，HEMANDEZ A，GONZALEZ-AVILA G，et al.Increased matrix metalloproteinase activity and reduced tissue inhibitor of metalloproteinases-1 levels in amniotic fluids from pregnancies complicated by premature rupture of membranes［J］.A-merican Journal of Obstetrics and Gynecology，1996，174:1371 －1376.

［6］ZAMZAMI TY.Prelabour rupture of membranes at term in low-risk women:induce or wait［J］.Arch Gynecol Obstet，2006，273(5):278－282.

［7］鞏雯雯，黃亞絹.足月胎膜早破產婦分娩方式和臨產時機的選擇［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(6):43.

［8］曹澤毅.中華婦產科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:348.

［9］DUDLEY DJ，WATERS TP，NATHANIELSZ PW.Current status of single course antenatal steroid therapy［J］.Clin Obstet Gynecol，2003，46(1):132 －149.

［10］劉芳，漆洪波.早產胎膜早破的治療［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(5):344.

［11］王娟娟，王冬梅.未足月胎膜早破的治療研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2008，14(10):526.

［12］WOLFENSBERGER A，ZIMMERMAN R，VON MANDACH U.Neonatal mortality and morbidity after aggressive longterm tocolyais for preterm premature rupture of the mambranes［J］.Fetal Diagn Ther，2006，21:366 －373.