艾滋病合并機(jī)會(huì)性感染38例臨床分析

姜愛萍，余學(xué)清

(1.郎溪縣人民醫(yī)院 感染科，安徽 郎溪 242100;2.郎溪縣疾病預(yù)防控制中心，安徽 郎溪 242100)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染人體后導(dǎo)致機(jī)體的CD4細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能下降，引起各種各樣的機(jī)會(huì)性感染，最終導(dǎo)致病人因?yàn)闄C(jī)會(huì)性感染而死亡的一種疾病。我院于2001～2009年共收治40例艾滋病病人，其中38例并發(fā)機(jī)會(huì)性感染，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例AIDS患者，男25例，女13例，年齡32～72歲。各職業(yè)分布:農(nóng)民36例，教工1例，職員1例。各年度分布:2001年2例，2002年2例，2003年1例，2004年3例，2005年17例，2006年 5例，2007年2例，2008年3例，2009年3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIDS診斷依據(jù)2005年制定的艾滋病診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。機(jī)會(huì)性感染的診斷依據(jù)是根據(jù)臨床表現(xiàn)、陽性體征及輔助檢查而做出的臨床診斷。其中①具備以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中第一項(xiàng)和(或)其他三項(xiàng)即診斷為肺結(jié)核:痰涂片抗酸染色找到抗酸桿菌;有明顯結(jié)核中毒癥狀;胸部X線片有活動(dòng)性肺結(jié)核改變;抗結(jié)核治療有效。②口腔霉菌感染:口腔白斑涂片鏡檢找到霉菌，抗霉菌治療有效。③病毒性肝炎:診斷依據(jù)為病毒性肝炎防治方案［2］。④耶氏肺孢子菌肺炎(pneumocytosis carini pneumonia，PCP):呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線檢查符合間質(zhì)性肺炎改變，SMZ-TMP治療有效。⑤肝硬化、腹水、膽囊炎:依據(jù)B超檢查證實(shí)。

1.3 感染途徑 經(jīng)有償供血傳播35例，性途徑傳播3例。

1.4 臨床表現(xiàn)

1.4.1 38例AIDS患者中首發(fā)癥狀前三位依次為咳嗽、發(fā)熱、消瘦，詳見表1。

1.4.2 38例AIDS患者機(jī)會(huì)性感染以消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病變?yōu)槎嘁?，少有皮膚及泌尿系統(tǒng)病變，偶見其他感染。具體如下:呼吸系統(tǒng)有細(xì)菌性肺炎15例次，肺結(jié)核9例次，耶氏肺孢子菌肺炎(PCP)5例次，真菌性肺炎1例次。消化系統(tǒng)中口腔霉菌感染11例次，細(xì)菌性腸炎8例次，乙型肝炎7例次，丙型肝炎2例次，膽囊炎3例次，上消化道霉菌感染1例次，真菌性腸炎1例次。帶狀皰疹3例次，藥疹2例次。少見的有泌尿系統(tǒng)細(xì)菌感染2例次，細(xì)菌性陰囊炎1例次，血管閉塞性脈管炎2例次，弓形蟲腦病1例次，細(xì)菌性骨髓炎1例次。

表1 38例AIDS患者首發(fā)癥狀統(tǒng)計(jì)

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.5.1 血常規(guī)檢查 38例AIDS患者中有33例首次進(jìn)行了血常規(guī)檢查，5例未檢查。白細(xì)胞(WBC)正常者15例，降低14例，升高4例。貧血18例，其中輕度貧血(Hb﹥90 g/L)8例，中度貧血(Hb 60～90 g/L)7例，重度貧血(Hb﹤60 g/L)3例。

1.5.2 肝功能檢查 38例患者中有33例首次行肝功能檢查，肝功能異常23例(占69.70%)。其中ALT輕度升高(41～80 U/L)11例，中度升高(81～400 U/L)10例，重度升高(﹥400 U/L)2例。

1.5.3 乙肝和丙肝檢查 本組中有33例行HbsAg檢查，其中陽性7例。38例患者中僅有2例因輸血前檢查發(fā)現(xiàn)HCV-Ab陽性，其余36例未查。

1.5.4 CD4+T淋巴細(xì)胞檢查 38例患者中有30例首次行CD4+T淋巴細(xì)胞檢查，結(jié)果CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個(gè)/mm3者9例，51～100個(gè)/mm3者4例，101～200個(gè)/mm3者9例，201～300個(gè)/mm3者5例，301～712個(gè)/mm3者3例。

38例患者均經(jīng)初篩(ELISA法)和確診試驗(yàn)(WB法)，安徽省疾病預(yù)防控制中心檢測證實(shí)抗-HIV陽性。

1.6 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly acrive antiretrovival therapy，HAART) 我縣于2005年3月開始HAART，本組中有24例行 HAART，其中21例服3TC(拉米夫定)+d4T(司他夫定)+NVP(奈韋拉平)，2例服 3TC+d4T+EFV(依非韋侖)，1例服3TC+EFV+AZT(齊多夫定);其余 14例未行HAART。

2 結(jié)果

2.1 38例 AIDS患者死亡16例，其中2001年2例，2002年1例，2003年1例，2004年1例，2005年7例，2006年3例，2008年1例。

2.2 根據(jù)WHO 1993年的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，對30例進(jìn)行外周血CD4+T淋巴細(xì)胞檢查者按其細(xì)胞計(jì)數(shù)分為:C1期(＞500個(gè)/mm3)、C2期(200～500個(gè)/mm3)、C3期(＜200個(gè)/mm3);各期例數(shù)依次為1例、7例和22例。

2.3 本組16例死亡患者中，死于2005年底前有12例，其中7例未查CD4+T淋巴細(xì)胞，5例檢查結(jié)果分別為 2、2、3、4、19(個(gè)/mm3);死于 2006 年度的3例中有2例查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為88、275(個(gè)/mm3)，死于2008年底的1例CD4+T淋巴細(xì)胞為175個(gè)/mm3。

2.4 16例死亡的AIDS患者中有12例于發(fā)病后1個(gè)月死亡，發(fā)病后3個(gè)月死亡1例、7個(gè)月死亡1例、11個(gè)月死亡1例，另有1例于發(fā)病后3年死亡。16例死亡者中有14例未行抗病毒治療，另有2例服3TC+d4T+NVP，1例于服藥17個(gè)月死于弓形蟲腦病，1例于服藥剛滿3年死于肺結(jié)核。14例未行HAART死亡病例的主要死亡原因:3例為PCP，3例為肺結(jié)核，3例為細(xì)菌性肺炎，1例為真菌性肺炎，1例為乙肝肝硬化，1例為丙肝肝硬化，1例為細(xì)菌性腸炎，1例為消化道霉菌感染。存活者均堅(jiān)持HAART，及時(shí)治療機(jī)會(huì)性感染。

3 討論

郎溪縣為全國艾滋病防治示范縣之一，疫情較重。我縣AIDS大多是20世紀(jì)80年代末至90年代初有償供血而感染的。本組38例患者有35例為有償供血感染的。本組病人多為中年農(nóng)民，年齡集中在45～55歲之間。艾滋病的潛伏期較長，一般認(rèn)為是2～10年左右［3］。本組病人多處于發(fā)病期。

首診臨床癥狀為咳嗽、發(fā)熱、消瘦、口腔病變、腹瀉、皮疹、胸悶、脾大、淋巴結(jié)腫大等。根據(jù)以上結(jié)果顯示:首診癥狀最常見為咳嗽，其次為發(fā)熱、消瘦、口腔病變，腹瀉也是較高的首診癥狀;機(jī)會(huì)性感染主要累及的部位為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)相一致。鑒于AIDS機(jī)會(huì)性感染在呼吸系統(tǒng)中高發(fā)，建議呼吸內(nèi)科將HIV抗體篩查列為常規(guī)檢查。對于發(fā)熱，尤其是熱程長伴不明原因消瘦、口腔病變，建議常規(guī)送檢HIV抗體篩查。建議多個(gè)、多處淋巴結(jié)腫大的患者常規(guī)檢查HIV抗體。

機(jī)會(huì)性感染累及的部位為呼吸系統(tǒng)、口腔、消化系統(tǒng)、淋巴結(jié)、皮膚以及泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、血管等。感染的病原體依次為細(xì)菌、霉菌、結(jié)核分枝桿菌、乙肝病毒以及耶氏肺孢子菌、皰疹病毒、丙肝病毒、弓形蟲等。機(jī)會(huì)性感染的部位可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，以呼吸系統(tǒng)、口腔、消化系統(tǒng)、皮膚等與外界接觸較多部位最易發(fā)生。機(jī)會(huì)性感染病原多樣，有細(xì)菌、病毒、霉菌、原蟲等。

AIDS病人多因機(jī)會(huì)性感染而就診。我科自2001～2009年收治的AIDS病人40例，其中38例因機(jī)會(huì)性感染而就診，另2例分別因卡波濟(jì)肉瘤和對HAART中的NVP過敏全身皮疹而就診。

結(jié)核病是AIDS病人常見的機(jī)會(huì)性感染(20%～50%)，一般認(rèn)為，AIDS病人的結(jié)核發(fā)病率約為正常人的30倍，一個(gè)HIV陰性者感染結(jié)核菌后，在其一生中有10%的機(jī)會(huì)發(fā)生結(jié)核病，而HIV陽性者在1年中就有10%機(jī)會(huì)發(fā)生結(jié)核?。?］。本組38例病人中有9例合并肺結(jié)核，占23.68%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。AIDS病人感染結(jié)核病后病情會(huì)加重，而抗結(jié)核藥物與HAART藥物之間存在不良反應(yīng)疊加現(xiàn)象，因此治療較為棘手。我國為結(jié)核病高發(fā)區(qū)，目前又面臨感染的快速增長期，因此應(yīng)高度重視結(jié)核分支桿菌與HIV重疊感染的危害性，并積極采取相應(yīng)措施。

本組 33例患者查 HbsAg有 7例陽性，占21.21%，高于一般人群的 HbsAg 陽性率 9.09%［5］。本組38例患者中僅有2例因輸血前檢查發(fā)現(xiàn)HCVAb陽性，其余36例均未查HCV-Ab。劉愛梅等報(bào)道，667例HIV/AIDS病例中有34.8%丙型肝炎抗體陽性［6］。HBV、HCV與HIV有相同的感染途徑，建議將 HBV、HCV列入 AIDS病人常規(guī)檢查。HAART可有效抑制HIV復(fù)制，促進(jìn)機(jī)體免疫功能重建，但也可能引起嚴(yán)重的藥物誘導(dǎo)的肝損傷甚至肝衰竭而導(dǎo)致HAART終止或死亡。轉(zhuǎn)氨酶升高是肝損傷最敏感的指標(biāo)，約14% ～20%的AIDS患者接受HAART治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高，肝毒性的危險(xiǎn)在使用NVP或蛋白酶抑制劑尤其是ritonavir(利托那韋)時(shí)更常見［7］。合并病毒性肝炎的AIDS病人在接受HAART時(shí)應(yīng)選擇肝毒性小的藥物以降低肝損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意監(jiān)測肝功能指標(biāo)。另外，治療中發(fā)現(xiàn)2例并發(fā)HBV感染的AIDS病人，在HAART前肝功能異常，經(jīng)抗病毒后肝功能好轉(zhuǎn)，可能與HAART方案中的3TC存在抗HBV有關(guān)。

艾滋病病人病死率極高，如不予特殊治療，幾乎100%的艾滋病病人在發(fā)病后兩年內(nèi)死亡［8］。我縣從2005年3月開始HAART，本組16例死亡者中有14例未行;未行HAART的14例均死于發(fā)病1年內(nèi)，其中11例死于發(fā)病1個(gè)月內(nèi)。存活的22例患者均堅(jiān)持HAART，及時(shí)治療機(jī)會(huì)性感染，其中20例病人T淋巴細(xì)胞上升，2例下降，有1例在行HAART 28個(gè)月后T淋巴細(xì)胞由2個(gè)/mm3上升到367個(gè)/mm3，抵抗力明顯提高，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生明顯下降。HIV作用的靶細(xì)胞是CD4+T淋巴細(xì)胞，它進(jìn)入機(jī)體后主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞并使數(shù)量減少。CD4+T淋巴細(xì)胞的水平是機(jī)體免疫狀態(tài)的最好體現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)的急劇下降標(biāo)志著AIDS的進(jìn)行性發(fā)展，與機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生有密切關(guān)系［9］。本組30例病人外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有22例＜200個(gè)/mm3(占73.33%)，處于免疫功能崩潰期，并發(fā)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染。HAART可盡快抑制HIV的復(fù)制，減少對 CD4+T淋巴細(xì)胞的損害，促進(jìn)免疫重建，更有利于機(jī)會(huì)性感染的治療和疾病的康復(fù)。所以只要條件允許，就應(yīng)積極給予AIDS病人HAART。

綜上所述，AIDS合并機(jī)會(huì)性感染病原多樣，且可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)。AIDS病人常因機(jī)會(huì)性感染而就診。機(jī)會(huì)性感染是AIDS病人主要死亡原因，免疫抑制越重，越易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，病死率越高。有效的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，可以使多數(shù)AIDS病人T淋巴細(xì)胞上升，重建AIDS病人的免疫功能，減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)會(huì)性感染的恢復(fù)，降低AIDS病人的病死率。機(jī)會(huì)性感染是可治療的，堅(jiān)持HAART，預(yù)防和及時(shí)治療機(jī)會(huì)性感染可以提高AIDS病人的生活質(zhì)量、延長病人生命。

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