右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊呒毙云趹?yīng)激反應(yīng)的影響

侯賀勝 龍 婷

（山東省棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東 棗莊 277400）

燒傷作為強(qiáng)烈的外來(lái)致傷因素作用于人體后，機(jī)體出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，由于創(chuàng)傷及燒傷創(chuàng)面滲液增多及組織水腫引起的低血容量外，體表創(chuàng)面灼痛、患者精神緊張、恐懼也是一個(gè)重要的原因，燒傷患者早期鎮(zhèn)靜聯(lián)合鎮(zhèn)痛在一定程度上降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[1]，但右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)急性疼痛患者血糖及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響報(bào)道極少。本研究通過(guò)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻毙云诨颊邔?shí)施右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛法對(duì)病人實(shí)施聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，測(cè)定相關(guān)數(shù)據(jù)、指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇燒傷后24h內(nèi)入院的患者40例。男26例、女14例；年齡最大58歲，最小19歲；體質(zhì)量（62.8±14.2）kg；燒傷面積占體表面積（55.4±23.1）%，Ⅲ度燒傷面積（40.2±16.1）%。傷及部位為四肢、軀干或合并頭、面、頸部，致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?、熱蒸汽燒傷等。入院后燒傷面灼痛，并伴有程度不同的抑郁或煩躁不安等。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（S組）：鎮(zhèn)靜聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；對(duì)照組（C組）間斷肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

兩組均于患者入院即刻開(kāi)始鎮(zhèn)痛。患者傷后入院立刻進(jìn)行補(bǔ)液、糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等綜合治療。藥物配方為：芬太尼10μg/mL、氟哌利多50μg/mL，輸注參數(shù)為：芬太尼0.5μg/kg，背景輸注量2ml/h，鎖定時(shí)間20min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間48h，10min內(nèi)緩慢靜脈給與負(fù)荷劑量1μg/kg右旋美托咪啶（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司），靜脈維持0.2～0.7μg/（kg·h），適當(dāng)靜脈力月西，Ramsay≥3或2；C組間斷肌內(nèi)注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，間斷時(shí)間4～6h。

1.3 監(jiān)測(cè)與判斷標(biāo)準(zhǔn)

疼痛采用VAS法，由專(zhuān)人分別與鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后1、4、8、24、48h隨機(jī)評(píng)估并記錄，觀察患者神志變化、呼吸和循環(huán)功能抑制情況以及有無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。采集鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后1、4、8、24、48h股靜脈血樣，采用氧化酶法監(jiān)測(cè)血糖（Glu）濃度（日本島津Shimadzucl-7200型分析儀），用放射免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇（Cor）、胰島素（Ins）（藥盒均由北京北方免疫是研究所提供）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），采用酶聯(lián)反應(yīng)法檢測(cè)血漿腎上腺素（AD）和去甲腎上腺素（AD）濃度（藥盒由德國(guó)DLD診斷試劑和醫(yī)藥器械公司提供）。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分：記錄時(shí)間右旋美托咪啶給藥前（T0），給藥后5min（T1），給藥后10min（T2），給藥后20min（T3），給藥后30min（T4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、燒傷面積、致傷原因構(gòu)成比、入院時(shí)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均度過(guò)燒傷急性期最終治愈出院。

與鎮(zhèn)痛前比較，S組鎮(zhèn)痛后1～48h、C組鎮(zhèn)痛后8～48hVAS降低（P＜0.05或P＜0.01S組鎮(zhèn)痛后1～48hVAS低于C組（P＜0.01，表1）。兩組患者鎮(zhèn)痛過(guò)程中神志清楚，未見(jiàn)循環(huán)、呼吸抑制及惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)。

與鎮(zhèn)痛前比較，C組Glu鎮(zhèn)痛后8h升高鎮(zhèn)痛后24h、48h、AD和NA有不同程度的降低（P＜0.05或P＜0.01）；S組鎮(zhèn)痛后1～48h Glu降低、鎮(zhèn)痛后8h Ins升高、鎮(zhèn)痛后1h Cor、AD、NA升高，鎮(zhèn)痛后8～48h Cor、AD、NA降低（P＜0.05或P＜0.01）。S組鎮(zhèn)痛后1～48h Glu、鎮(zhèn)痛后4～48h Cor、ACTH、AD水平低于C組（P＜0.01）（表2）。S組T1～T4時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于C組（P1＜0.05，P2＜0.01）（表3）。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS的變化（分，±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS的變化（分，±s）

注：與鎮(zhèn)痛前比較aP＜0.05，bP＜0.01，與C組比較cP＜0.01

組別 類(lèi)數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后 1h 8h 24h S組 20 8.7±0.6 2.0±0.9bc2.1±0.6bc 2.3±1.4bc 2.3±0.7bc C 組 20 8.9±0.8 706±1.4 7.3±1.1a 5.6±1.5b 3.9±0.8b

表3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

3 討 論

燒傷作為強(qiáng)烈的外來(lái)致傷因素作用于人體后，為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，機(jī)體必然通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作出應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出交感腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及一系列功能代謝的改變[1]。本研究結(jié)果顯示：燒傷后血漿Cor、ACTH、AD及NA均明顯升高，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài)，減輕應(yīng)激原對(duì)機(jī)體的損傷，但是應(yīng)激原過(guò)強(qiáng)、過(guò)久的反應(yīng)，則會(huì)引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛組使血漿中應(yīng)激性激素較快的下降，在一定程度上降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，S組8～48h血漿Cor、ACTH、AD及NA出現(xiàn)進(jìn)行性下降，說(shuō)明機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)程度明顯降低。而C組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果差，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度不及S組。

右旋美托咪啶為新型高選擇性a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它選擇地與a1、a2腎上腺素能受體結(jié)合比例1600∶1，與a2AR親和力為可樂(lè)定8倍[2]，分布半衰期為6min，消除半衰期為2h，藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。它具有劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)靜催眠作用，還有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用、無(wú)呼吸抑制作用等藥理特性，同時(shí)還有止涎、抗寒顫作用[3]。

燒傷早期Ins增高的同時(shí)伴有Glu的升高[4]，表明燒傷早期應(yīng)激是胰島素抵抗和糖代謝紊亂的開(kāi)始。兩組患者燒傷后數(shù)小時(shí)Glu即明顯升高，而S組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后隨著VAS降低，Glu出現(xiàn)下降，但I(xiàn)ns變化不明顯；C組VAS降低不明顯，Glu下降不明顯。表明右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌而糾正因應(yīng)激反應(yīng)所致的糖代謝紊亂。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛前后Glu和血漿應(yīng)激激素指標(biāo)的變化（±s）的鎮(zhèn)痛后（h）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛前后Glu和血漿應(yīng)激激素指標(biāo)的變化（±s）的鎮(zhèn)痛后（h）

注：與鎮(zhèn)痛前比較aP＜0.05，bP＜0.01；與C組比較，cP＜0.01

指標(biāo) 組別 類(lèi)數(shù) 鎮(zhèn)痛前 1h 8h 24h 48h Glu S組 20 11.5±1.9 8.2±1.4bc 6.8±1.3bc 6.5±1.5bc 6.7±1.0bc（mmol/L） C組 20 11.2±2.1 13.2±3.1 14.5±3.1a 14.8±3.7a 9.9±1.0a Cor S組 20 268±35 330±49 234±29bc 189±25bc 170±27bc（μg/L） C組 20 270±36 265±30 280±31 246±27 253±29 Ins S組 20 19±12 18±8 21±13 18±10 18±8a（u/ml） C組 20 20 ±11 19±12 18±11 22±12 18±9 ACTH S組 20 22±9 24±10 17±6bc 15±6bc 15±6bc（ng/L） C組 20 23±8 24±10 24±8 22±6 20±6 AD S組 20 157±49 187±32b 86±22bc 99±30bc 91±29bc（ng/L） C組 20 154±43 156±46 139±36b 125±35b 134±33a NA S組 20 698±241 752±234b 612±223b 590±142a 573±114a（ng/L） C組 20 700±250 720±229 670±227 623±230 980±173a

綜上所述，嚴(yán)重?zé)齻颊呒毙云谟倚劳羞溧ゆ?zhèn)靜聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛（S組）具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，對(duì)循環(huán)、呼吸功能無(wú)影響，無(wú)惡心、嘔吐及過(guò)度鎮(zhèn)靜，并能降低急性期高血糖反應(yīng)及創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]夏建國(guó),彭堅(jiān),肖紅,等.芬太尼病人自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?/p>

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