經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)活檢前列腺癌病理與聲像圖對照分析

王穎 趙云歆 江怡 姚廣力 康慧莉 梅將軍

經(jīng)會陰或經(jīng)直腸前列腺活檢的應(yīng)用, 大大提高了前列腺癌的診斷率, 但如何提高活檢陽性檢出率, 減少穿刺針數(shù)仍是近年來討論的熱點。本文對近年來我院經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診的89例前列腺癌的病理與聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行對比分析, 旨在探討前列腺癌聲像圖特征, 提高超聲引導(dǎo)前列腺穿刺的陽性率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年—2008年間于本院行直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢患者292例, 其中病理確診為前列腺癌的患者89例, 最大年齡93歲, 最小年齡27歲, 平均70歲。全部患者直腸指檢陽性和（或）血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA）>4 ng/mL。其中直腸指檢前列腺觸及節(jié)結(jié)17例、前列腺質(zhì)硬13例、質(zhì)硬并結(jié)節(jié)14例、47例未及明顯占位。PSA<4 ng/mL者3例,4～10 ng/mL者14例, >10～20 ng/mL者24例, >20～50 ng/mL者20例, >50～100 ng/mL者12例, >100 ng/mL者16例。

1.2 儀器和方法

PHILIPS公司HDI-3000和HDI-5000彩色超聲診斷儀, 經(jīng)直腸端掃式寬頻探頭, 頻率5～9 MHz, 配專用穿刺架, 可調(diào)式巴德全自動活檢搶, 16G活檢針。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

全部患者術(shù)前1天口服抗菌素或穿刺前靜脈推注抗菌素, 穿刺前1 h甘油灌腸劑灌腸, 約80%的患者穿刺前行肛管內(nèi)注入舒泰1支。

1.4 檢查方法

患者左側(cè)屈曲位, 術(shù)前常規(guī)對前列腺作縱橫掃查,并加彩色多普勒觀察血流分布情況, PACS記錄全部圖像。對無明顯聲像圖異常和血流異常的患者常規(guī)穿刺6點, 分別于左右葉外周帶、移行帶、內(nèi)外腺交界處各穿刺1針, 對聲像圖顯示有結(jié)節(jié)的部位（圖1）及血流異常豐富區(qū)加穿1-3針, 分別標(biāo)記送病理。最多穿刺15針, 最少穿刺4針。

1.5 術(shù)后處理

穿刺后, 油紗布局部壓迫, 并留置肛管內(nèi), 2 h后排出, 肛塞痔瘡栓1枚, 術(shù)后2 d痔瘡栓肛塞每日兩次, 口服喹喏酮、甲硝唑。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺活檢結(jié)果

共穿刺患者292例, 89例確診為前列腺癌, 占30.48%。其中前列腺腺癌87例, 腺樣基底細(xì)胞癌1例,鱗癌1例。3例2次穿刺獲陽性結(jié)果; 2例于第3次在可疑部位多針穿刺（3～6針）, 找到癌細(xì)胞, 病理提示微灶性前列腺癌; 5例活檢陰性, 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）后,病理診斷為前列腺癌。首次活檢的漏診率為11.2 %（10/89）。

2.2 超聲診斷結(jié)果

89例前列腺癌中, 二維聲像圖未提示明顯異常35例（占 39%）, 可見異常54例（占61%）, 見表1。彩色多普勒顯示無明顯異常65例, 局部血流匯聚7例, 彌漫性增多10例, 血流減少7例。

表1 前列腺癌分布與聲像圖對照

圖1 前列腺外腺低回聲結(jié)節(jié)聲像圖 圖2 前列腺內(nèi)外腺分界不清聲像圖 圖3 前列腺癌突破包膜聲像圖

3 討 論

本組結(jié)果中僅單側(cè)外周帶穿刺陽性占13.6%, 單側(cè)或雙側(cè)多帶多針陽性占70%, 單純移行帶陽性僅占（3.4%）, 與文獻(xiàn)報道前列腺癌好發(fā)于外周帶, 并呈多灶、多中心分布相一致[1]。

89例前列腺癌患者中, 25例前列腺內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)。前列腺增生、急慢性前列腺炎均可表現(xiàn)為前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)回聲[2], 以結(jié)節(jié)作為前列腺癌的診斷指標(biāo)假陽性率較高, 但外腺低回聲結(jié)節(jié)前列腺癌的陽性率較高, 尤其當(dāng)外腺結(jié)節(jié)與直腸指檢結(jié)節(jié)一致時, 陽性率明顯提高, 應(yīng)作為穿刺活檢的重點目標(biāo)。

22例顯示為前列腺回聲紊亂不均, 內(nèi)外腺分界不清（圖2）, 彩色多普勒多顯示為血管走向紊亂, 甚至減少。具此聲像圖特點并直腸指檢前列腺質(zhì)硬的患者均為單側(cè)或雙側(cè)多帶陽性, 穿刺時可適當(dāng)減少穿刺針數(shù), 在內(nèi)外腺各穿刺一針, 共4針即可。無論是外腺低回聲小結(jié)節(jié)還是前列腺內(nèi)外腺分界不清, 尤其在前列腺不大時, 經(jīng)腹超聲檢查, 常顯示不清, 經(jīng)直腸超聲時,只要檢查者仔細(xì)關(guān)注, 容易識別, 從而為指導(dǎo)穿刺提供參考。

35例超聲僅提示回聲欠均勻, 未見明顯特征性改變, 占39.3%, 與國內(nèi)學(xué)者報道相近[3-4], 這其中包括TURP術(shù)后發(fā)現(xiàn)的早期微灶癌、單側(cè)外周帶陽性和多帶多針穿刺陽性的患者。由此可見不少前列腺癌聲像圖缺乏特征性表現(xiàn)。對聲像圖無明顯異常者, 穿刺活檢通常采用標(biāo)準(zhǔn)6針穿刺法或13針法[5], 對穿刺陰性的患者, 應(yīng)密切隨訪, PSA持續(xù)增高者3月后再行穿刺。穿刺時對不同部位標(biāo)本分別標(biāo)記送病理, 有助于再穿刺時對病理可疑部位重點穿刺, 以提高再活檢陽性率。

7例聲像圖顯示為明顯團(tuán)塊的患者, 團(tuán)塊突破前列腺包膜（圖3）, 甚至侵及周圍組織, 聲像圖容易識別, 活檢時均為單側(cè)或雙側(cè)多帶多針陽性, 這類患者均為晚期前列腺癌[5], 穿刺時只要在團(tuán)塊和非團(tuán)塊內(nèi)各取1～2針即可。

本組結(jié)果顯示, 多數(shù)前列腺癌彩色血流圖無明顯異常, 部分患者血流增多, 但與前列腺炎鑒別困難; 部分患者可呈少血流改變, 可能與腫瘤血管迂曲纖細(xì)或腫瘤部分壞死有關(guān), 但由于血流多少目測缺乏客觀的量化指標(biāo), 儀器的彩色靈敏度及分辨率差異, 不同操作者間主觀性差異, 均可能造成判斷誤差, 以此作為指導(dǎo)穿刺活檢指標(biāo)的參考價值不大。在292例前列腺穿刺患者中, 僅7 例結(jié)節(jié)處明顯血流匯聚, 且穿刺活檢均呈陽性, 提示結(jié)節(jié)處血流匯聚, 對指導(dǎo)穿刺具有一定意義。

綜上所述, 聲像圖顯示外周帶低回聲結(jié)節(jié)惡性可能大, 可作為穿刺的重點區(qū)域。前列腺內(nèi)外腺分界不清, 多提示彌漫多灶分布的前列腺癌, 穿刺陽性率高,可減少穿刺針數(shù)。團(tuán)塊型突出前列腺包膜的病灶穿刺陽性率極高也可減少穿刺針數(shù)。約1/3前列腺癌聲像圖無特征性改變, 因此不同穿刺部位的組織分別標(biāo)記送病理, 有助于病理可疑部位重點穿刺, 提高再活檢陽性率。彩色血流圖對指導(dǎo)穿刺活檢的參考價值不大, 僅在部分結(jié)節(jié)出現(xiàn)血流匯聚現(xiàn)象時, 對穿刺定位有指導(dǎo)意義。

[1] 吳在德, 鄭樹. 外科學(xué)[M]. 5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:771.

[2] 田仄波,賀汀勇. 經(jīng)直腸超聲診斷前列腺癌[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(4):72-73.

[3] 計國義,張靈,趙薇,等. 超聲引導(dǎo)下前列腺6點活檢診斷早期前列腺癌[J]. 中國男科學(xué)雜志,2005,19(4):22-24.

[4] 唐杰,李頌,李俊來,等. 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷前列腺癌189例[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(7):400-402.

[5] 馬楊之,蔡丹,周四維. 經(jīng)直腸三維超聲檢查對前列腺疾病診斷的價值[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(7):308-309.