他克莫司和雷帕霉素對肝癌肝移植患者Foxp3+ Treg產(chǎn)生的影響

陳國勇 孫建軍 謝寒冰 陳建斌 湯高楓 謝占濤 趙會博 季 節(jié) 蔣進發(fā)

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

移植排斥反應是器官移植術后的常見并發(fā)癥，包括超急性排斥，急性排斥和慢性排斥反應?；A和臨床研究已經(jīng)證實，F(xiàn)xop3+調(diào)節(jié)性T細胞是體內(nèi)具有負向免疫調(diào)控作用的調(diào)節(jié)性T細胞，可通過直接識別或分泌細胞因子抑制效應性T細胞的功能，發(fā)揮免疫抑制作用[1-3]。因此，通過促進Treg的產(chǎn)生及其增強其功能的發(fā)揮已成為維持移植物免疫耐受的有效手段。本研究以肝癌肝移植患者在術后早期采用他克莫司+嗎替麥考酚酯鈉+甲基潑尼松（Tac+MMF+Pred）方案，4周后分為采用Tac+MMF+Pred方案組以及雷帕霉素+嗎替麥考酚酯鈉+甲基潑尼松（Rapa+MMF+Pred）方案組，并于治療不同時間抽取外周血，分別檢測Foxp3+T細胞數(shù)量，探討Tac和Rapa在肝癌肝移植患者中使用后對Treg細胞產(chǎn)生的影響，為肝癌肝移植患者術后尋找更有效的免疫抑制方案提供實驗依據(jù)，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例納入

納入2009年8月至2010年8月在鄭州人民醫(yī)院和上海長征醫(yī)院肝膽外科行肝移植的肝癌患者。挑選符合Milan標準（單個腫瘤，直徑≤5cm，或瘤灶數(shù)目≤3個，每個直徑≤3cm）肝癌肝移植患者，年齡27～62歲，男性29例，女性11例，按隨機數(shù)法分為雷帕霉素組和他克莫司組，每組20例，兩組患者在人口統(tǒng)計學及疾病嚴重程度上無統(tǒng)計學差異。

1.2 免疫抑制方案

Rapa組：術后4周內(nèi)采用Tac+MMF+Pred方案，4周后改用Rapa+MMF+Pred方案；他克莫司組一直采用Tac+MMF+Pred方案。其中，他克莫司血藥濃度術后1～3月維持在8～10ng/mL，3～6月維持在6～8ng/mL，6個月以上5～6ng/mL；Rapa血藥濃度維持在5～10ng/mL；MMF 500mg po Bid，服用6個月；Pred：甲強龍500mg術中，術后第1、2天靜滴，術后第3天改為240mg靜滴，以后每天減量40mg，7～8d后改為強的松5mg口服，1個月后撤藥。（雷帕霉素來自惠氏公司、嗎替麥考酚酯鈉來自羅氏公司、他克莫司來自中美華東制藥）。

1.3 術后觀察和實驗室檢查

①第2～12月間每月抽取外周血檢測Foxp3+T細胞（采用FCM的方法進行檢測）；②肝穿刺活檢證實。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，組間比較用重復測量的方差分析法；Kaplan-Meier法計算累積和無瘤生存率，Log-rank檢驗和Cox回歸模型分別進行預后單、多因素分析。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入的兩組患者的基線資料

見表1。

表1 納入的兩組患者的基線資料

2.2 外周血FCM檢測Foxp3+Treg細胞結果

見表2。

表2 外周血FCM檢測Foxp3+Treg細胞結果

2.3 肝穿刺活檢病理

肝穿刺活檢病理（圖1、2）均無明顯排斥反應，排斥反應無明顯差異。

圖1 他克莫司組（H.E20x）

圖2 雷帕霉素組（H.E20x）

3 討 論

國內(nèi)外的基礎和臨床研究已經(jīng)證實，F(xiàn)xop3+調(diào)節(jié)性T細胞是體內(nèi)具有負向免疫調(diào)控作用的調(diào)節(jié)性T細胞，可通過直接識別或分泌細胞因子抑制效應性T細胞的功能，發(fā)揮免疫抑制作用[1-3]。因此，通過促進Treg的產(chǎn)生及其增強其功能的發(fā)揮已成為維持移植物免疫耐受的有效手段。目前，臨床上常用的一線免疫抑制劑以CsA、他克莫司以及糖皮質(zhì)激素最為廣泛，但他克莫司已被證實其不但具有移植效應性T細胞的作用，也具有強烈的抑制Treg細胞的作用，不利于免疫耐受的形成。雷帕霉素是現(xiàn)有的唯一可以替代鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的藥物[2-4]。雷帕霉素具有相對較低腎毒性，并且不易誘導腫瘤復發(fā)，甚至對腫瘤有抑制作用。這兩個重要的優(yōu)勢使其可能越來越多的應用于肝癌肝移植患者的長期免疫抑制治療之中。雷帕霉素可特異性結合細胞內(nèi)的mTOR分子，抑制細胞的增殖，具有較強的免疫抑制作用。但Rapa與Tac等抑制劑的作用機制不同，且無腎毒性。近年來，越來越多的動物和體外研究顯示，Rapa不僅具有抑制效應T細胞的作用，而且，還可促進Treg的產(chǎn)生，這對于誘導機體的免疫耐受具有重要的意義[4,5]。

本研究FCM檢測外周血Foxp3+T細胞陽性率比較雷帕霉素組明顯高于他克莫司組，顯示雷帕霉素在誘導免疫耐受方面較他克莫司更有優(yōu)勢兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），移植肝穿刺活檢亦證實雷帕霉素組排斥反應較他克莫司組并未增加（圖1、圖2）。顯示在肝癌肝移植中應用雷帕霉素作為免疫抑制方案較他克莫司不可忽視的優(yōu)越性。雷帕霉素與他克莫司雖然有相似的分子結構，但是但作用機制與鈣神經(jīng)素抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）不同。雷帕霉素可抑制IL-2受體后信號傳遞，阻斷T細胞增殖循環(huán)中G1期向S期的發(fā)展，還可抑制Ca2+依賴性和Ca2+非依賴性、IL-2介導的和非IL-2介導的T細胞及B細胞活化，對其他非免疫細胞也有抑制作用。除此之外，雷帕霉素尚可抑制B細胞產(chǎn)生IgA，IgM和IgG等免疫球蛋白。兩組中術后早期的排斥反應均輕微，且在肝移植中早期的排斥反應對移植物和患者的長期存活沒有影響。因雷帕霉素可抑制血管生成不利于刀口的生長，這也是術后4周才改為雷帕霉素的原因。這種作用可能與抑制血管內(nèi)皮細胞增殖與遷移，減少促血管生成因子釋放及促進腫瘤血管血栓形成等有關。還有研究表明雷帕霉素能有效地抑制肝癌細胞HepG-2的增殖,并且能降低細胞的侵襲能力[4-6]。

本研究通過研究雷帕霉素和他克莫司的應用對于肝癌肝移植患者的Foxp3+Treg產(chǎn)生的影響，去探討肝移植后雷帕霉素和他克莫司對免疫耐受的影響，其結果表明雷帕霉素在肝癌肝移植中排斥反應較他克莫司并未增加，甚至有更好的免疫耐受結果，而相關報道顯示其對腫瘤復發(fā)還有抑制作用，當然，由于研究時間較短，入選研究例數(shù)較少，且有報道雷帕霉素在肝移植應用時有高發(fā)肝動脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）及發(fā)生誘導性肺炎等，因此是否所有肝癌肝移植患者均需術后早期即進行他克莫司向雷帕霉素的轉(zhuǎn)換仍需進一步的研究。

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