社區(qū)干預(yù)對綜合性輕度認(rèn)知功能障礙空巢老人的影響

謝麗琴 陳卓頤 周 俊 (長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院,湖南 長沙 40004)

我國70%以上老齡人口分布在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、居住分散的農(nóng)村地區(qū)。第五次全國人口普查結(jié)果顯示,我國空巢老年人為2 339.73萬人,占65歲及以上老年人口的 26.51%;其中,農(nóng)村老年空巢家庭1 117.90萬戶,1 632.90萬名空巢老人,分別占老年空巢家庭總戶數(shù)和總?cè)藬?shù)的71.58%和69.79%〔1〕。農(nóng)村空巢老人是弱勢群體,以認(rèn)知減退為首發(fā)癥狀的神經(jīng)退行性疾病嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)〔2,3〕。為了改善農(nóng)村輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者的認(rèn)知功能,減緩大腦衰退,本文對農(nóng)村空巢老人進(jìn)行MCI篩查和綜合性社區(qū)干預(yù)的研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法,于2010年1月在湖南省Y市選取自然條件、經(jīng)濟(jì)水平和生活方式相近的6個自然村空巢老人進(jìn)行認(rèn)知功能測定,將其中符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的92例患者隨機(jī)分為對照組(45人)和試驗組(47人)。其中,男50例,女42例;年齡61 ～78〔平均(62.23±8.81)〕歲;受教育程度:文盲30例,小學(xué)、初中55例,高中及以上7例;婚姻狀態(tài):在婚62人,不在婚30人;宗教信仰:有信仰者22人,無信仰者70人。兩組病例資料均衡,差異無顯著性(P＞0.05)。MCI早期主要累及短程記憶,記憶保存和學(xué)習(xí)新知識困難,兩組患者接受干預(yù)前認(rèn)知、智力和功能障礙的表現(xiàn)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 MCI納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上海市精神衛(wèi)生中心老年科的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:主觀感覺有記憶力減退;客觀檢查有輕度認(rèn)知功能障礙的證據(jù):簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)為≤26分;日常生活能力量表(ADL)得分≤18分;總體衰退量表(GDS)評為2～3級;排除抑郁及特定原因引起的認(rèn)知功能減退,病程 ＞3個月,不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法 對照組給予一般措施,即與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得其信任和好感;調(diào)動患者親人的積極性,給予患者充分的關(guān)懷和理解,使其感受到家庭的溫暖,減輕其心理壓力。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上采用農(nóng)村社區(qū)干預(yù)的方法。包括以下內(nèi)容:

1.3.1 健康知識干預(yù) 課題組通過在村委會掛圖、發(fā)放資料、集體講課、患者間相互交流和上門宣教等形式,開展對MCI的臨床表現(xiàn)、診斷與防治措施等方面的健康教育。與此同時,要求患者、親屬和熱心人士積極參與、配合,并定期隨訪,及時評價,修訂健康教育干預(yù)措施。

1.3.2 營養(yǎng)知識干預(yù) ①對實驗組患者進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo),多食魚類、富含維生素B及葉酸的食物,少食高脂高膽固醇食物,避免攝取過多的鹽分及動物性脂肪;②避免過度飲酒。

1.3.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練 訓(xùn)練遵循由易到難、由簡到繁、由單一項目到相關(guān)項目的原則安排訓(xùn)練項目,內(nèi)容包括:①記憶訓(xùn)練:日常用品放置記憶、人臉名字記憶、事件情節(jié)記憶、環(huán)境記憶,增強(qiáng)患者短時和長時記憶;②推理訓(xùn)練:數(shù)字排列訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、回家路線訓(xùn)練,幫助患者學(xué)習(xí),尋找規(guī)律;③策略訓(xùn)練:選擇老人感興趣的話題展開討論,引導(dǎo)老人對問題進(jìn)行主動思考;④活動訓(xùn)練:適度運(yùn)動,維持腰部及腳的強(qiáng)壯。鼓勵患者做一些較復(fù)雜精細(xì)的手工活動,以促進(jìn)腦的活力。

1.3.4 干預(yù)時間安排 干預(yù)開展前尋求村委會和親屬的支持與協(xié)助,入組后第1個月在課題組成員指導(dǎo)下每周集中在村委會活動中心訓(xùn)練1次,針對患者運(yùn)動和認(rèn)知障礙制定干預(yù)計劃,并教會村委會成員、親屬和鄰居輔助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;第2～3個月,課題組成員每2 w隨訪1次,評估效果并修訂干預(yù)計劃;第4～6個月,課題組每4 w隨訪1次評估效果。平時要求患者在村委會活動中心或家中訓(xùn)練,每周至少1～2次,每次30 min。

1.4 效果評價 采用問卷調(diào)查法。①蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)〔5〕:是 Nasreddine等研制的 MCI篩查工具,評估注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間功能、計算力、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域,總分30分,分值越高反映認(rèn)知功能越好。量表在用于MCI篩查時≥26分表示認(rèn)知功能正常,教育年限≤12年,則分界值為25分。對MCI的測查,MoCA的敏感性為0.90,特異性為0.87,課題組采用的MoCA中文版由張立秀于2008年翻譯。②自我效能量表(Self-Efficacy Scale,SES)〔6〕:由8個條目組成,包括:保持健康、乘車、家庭和睦、經(jīng)濟(jì)狀況、安全、朋友關(guān)系、生活安排、生產(chǎn)力能力。屬反向記分,分?jǐn)?shù)為8～32分,分?jǐn)?shù)越高則自我效能水平越低;課題組采用總分進(jìn)行分析。由經(jīng)培訓(xùn)合格的課題組成員負(fù)責(zé)進(jìn)行量表檢查、干預(yù)和評估。對干預(yù)前和干預(yù)治療6個月后進(jìn)行MoCA、SES量表評分,疑難病歷尋求醫(yī)院專家判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,對兩組各項測驗結(jié)果的差異進(jìn)行組內(nèi)及組間t檢驗。

2 結(jié) 果

表1顯示對照組干預(yù)前后MoCA得分無顯著性差異(P＞0.05),實驗組干預(yù)后MoCA得分明顯高于干預(yù)前(P＜0.05)。對照組干預(yù)前后SES得分無顯著性差異(P＞0.05),實驗組干預(yù)后SES得分明顯低于干預(yù)前(P＜0.05)。經(jīng)過干預(yù),實驗組認(rèn)知程度和自我效能感上升的幅度均大于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者干預(yù)前后MoCA和SES得分的比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后MoCA和SES得分的比較(±s)

與干預(yù)前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 n MoCA得分干預(yù)前 干預(yù)后SES得分干預(yù)前 干預(yù)后實驗組 47 20.51 ±0.19 24.01 ±0.231)2)22.11±5.34 14.56±3.701)3)對照組 45 19.44 ±0.31 21.00±0.30 21.44±6.01 17.35 ±4.79

3 討 論

每年有8.0%～25.0%MCI患者發(fā)展為老年性癡呆(AD),是正常人群10倍。有研究表明中國老人認(rèn)知功能的變化存在個體差異,受到年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、婚姻、個人生活習(xí)慣及性格特征等多種因素影響〔7〕,農(nóng)村空巢老人在多個因素中都存在著危險。首先,農(nóng)村空巢老人文化程度普遍較低,國內(nèi)外大量研究顯示較低的受教育程度是老年認(rèn)知功能下降的一個顯著危險因子,并認(rèn)為教育水平對認(rèn)知功能的作用隨教育水平的高低表現(xiàn)出領(lǐng)域差異;其次,務(wù)農(nóng)或做家務(wù)、經(jīng)常覺得孤獨(dú)的老人認(rèn)知水平普遍比較低,而這兩點(diǎn)又是農(nóng)村空巢老人最顯著的特點(diǎn)。老年人的認(rèn)知功能下降乃至缺損,不僅意味著家庭護(hù)理和照料難度增加,還意味著社會就醫(yī)規(guī)模上升和社會照料成本增大。因此,加強(qiáng)早期認(rèn)知功能障礙農(nóng)村空巢老人的社區(qū)干預(yù)工作勢在必行。

MCI是常態(tài)老人和癡呆之間存在的一個過渡或交替階段,其認(rèn)知功能較常態(tài)老齡減退,但尚達(dá)不到癡呆的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且相當(dāng)數(shù)量的MCI患者并不會進(jìn)展為癡呆,因此對其積極干預(yù)亦有重要意義。

農(nóng)村社區(qū)干預(yù)就是在社區(qū)范圍為保護(hù)居民健康針對各種危險因素而采取的綜合預(yù)防措施。盡管,目前農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平有所提高,但是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療條件還是相對較差,人們健康觀念仍然較淡漠,農(nóng)村社區(qū)干預(yù)嚴(yán)重滯后。本研究結(jié)果提示綜合干預(yù)可緩解MCI患者的病程進(jìn)展。

在研究中我們注意到,認(rèn)知能力的改善與提高和環(huán)境密切相關(guān)。農(nóng)村社區(qū)干預(yù)就是在良好的環(huán)境下,為患者提供多方面、多角度的認(rèn)知功能訓(xùn)練,促進(jìn)大腦神經(jīng)可塑性的發(fā)展,從而最終獲得認(rèn)知功能的改善。張彩華等〔8〕報道,接受序貫護(hù)理干預(yù)患者的智力、社會適應(yīng)能力、認(rèn)知及行為記憶能力明顯改善。龐偉〔9〕的研究認(rèn)為,認(rèn)知障礙老年人服用 B族維生素、藍(lán)莓和銀杏葉提取物等復(fù)合制劑6個月后,認(rèn)知功能得到部分改善。在本研究的干預(yù)措施中著重強(qiáng)調(diào)疾病知識的宣教、認(rèn)知功能的訓(xùn)練及營養(yǎng)知識的干預(yù),實驗組MCI患者對健康知識的掌握、注意力、記憶力等MoCA分值顯著上升。

自我效能感是指個體對自己面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性的行為知覺或信念。輕度認(rèn)知功能損害者在心理狀況及自我效能等多個維度存在異質(zhì)性,占?xì)w來等〔10〕的研究表明自我效能與軀體健康狀態(tài)及個性特點(diǎn)密切相關(guān),能夠反映出輕度認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)。還有研究認(rèn)為認(rèn)知功能較高者呈現(xiàn)高水平的自我效能傾向和低宿命感〔11〕。

本研究結(jié)果顯示,對MCI和早期癡呆患者進(jìn)行識別和社區(qū)干預(yù)治療后,患者的認(rèn)知功能及自我效能感有明顯改善。然而,為了最大程度延緩農(nóng)村老人的MCI的進(jìn)展,本研究采用的是綜合干預(yù)的方法,未測試各干預(yù)措施的單獨(dú)效果,另外,隨訪時間短,僅6個月。應(yīng)積極探索行之有效的延緩MCI向AD發(fā)病的干預(yù)措施,減少AD發(fā)病率。

1 國務(wù)院人口普查辦公室.中國2000年人口普查資料〔M〕.北京:中國統(tǒng)計出版社,2002:71-92.

2 趙華碩,許愛琴,金 英,等 .徐州市農(nóng)村空巢老人生存質(zhì)量調(diào)查〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2009;29(8):1006-8.

3 張映琦,周華東,李敬誠,等.受教育水平與老年人認(rèn)知功能障礙相關(guān)性的研究〔J〕.中國臨床康復(fù),2002;6(5):649-51.

4 錢時興.輕度認(rèn)知功能損害神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)研究〔D〕.上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文,2009.

5 張立秀.對《蒙特利爾認(rèn)知評估量表(中文版)》的應(yīng)用研究〔D〕.南方醫(yī)科大學(xué)碩士論文,2008.

6 李春波,李晨虎,張明園,等.自我效能量表的信度及效度研究〔J〕.上海精神醫(yī)學(xué),2003;16(1):27-9.

7 Beversdof DR,Ferguson JL,Himer A,et al.Problem solving ability in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Cogn Behav Neurol,2007;20(1):44-7.

8 張彩華,朱宏霞,徐 奕 .序貫護(hù)理對老年人早期認(rèn)知功能障礙的影響〔J〕.中國現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009;15(20):1909-11.

9 龐 偉,蔣與剛,房恒通,等.社區(qū)老人認(rèn)知功能衰退的營養(yǎng)干預(yù)研究〔J〕.營養(yǎng)學(xué)報,2008;30(3):238-41.

10 占?xì)w來,沈文龍,饒順曾,等 .社區(qū)老年輕度認(rèn)知損害者自我效能的研究〔J〕.四川精神衛(wèi)生,2008;21(1):15-7.

11 Beversdorf DQ,Ferguson JL,Hillier A,et al.Problem solving ability in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Cogn Behav Neurol,2007;20(1):44-7.