外科重癥患者應(yīng)用Portland方案強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理策略

馬平平,周曉梅

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

應(yīng)激性高血糖[1]是重癥患者中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象,并成為一種獨(dú)立的因素直接影響各類重癥患者的預(yù)后。2001年 Dr.Van den BergheG等人的嚴(yán)格血糖控制(TGC)大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)[1],強(qiáng)化胰島素治療(IIT)明顯降低了外科危重患者膿毒血癥、多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)呼吸機(jī)及抗生素的使用時(shí)間明顯縮短,患者病死率顯著降低。本院從2008年1月份起,對(duì)外科重癥患者中的應(yīng)激性高血糖患者啟用Portland方案[1]行強(qiáng)化胰島素治療,此方案的成功實(shí)施,離不開(kāi)規(guī)范的護(hù)理配合,現(xiàn)將本院實(shí)施該方案以來(lái)的護(hù)理策略報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年1月～2009年12月,本院共收治外科術(shù)后重癥患者76例。其中男45例,女21例;年齡32～80歲;全麻開(kāi)胸手術(shù)31例,胃腸道手術(shù)15例,頭頸部手術(shù)8例,肝膽科手術(shù)22例。所有患者手術(shù)前均無(wú)糖尿病史,入科后使用藍(lán)精靈牌的快速血糖儀隨機(jī)測(cè)定血糖2次以上,其空腹血糖>6.7 mmol/L或隨機(jī)血糖>8.4 mmol/L者,即認(rèn)為為應(yīng)激性高血糖[1],啟用Portland方案予強(qiáng)化胰島素治療。共有46例患者接受Portland方案強(qiáng)化胰島素治療,其中25例患者接受了呼吸機(jī)輔助通氣治療,2例患者接受了腎臟替代治療。實(shí)施該方案均采用的是江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥公司生產(chǎn)的速效胰島素溶入生理鹽水靜脈持續(xù)泵入,具體泵入方案見(jiàn)表1[2]。

表1 胰島素泵入方案

2 護(hù)理策略

2.1 監(jiān)測(cè)血糖和病情觀察策略

適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)間隔時(shí)間和嚴(yán)密的臨床觀察:有調(diào)查[2]顯示大約82%的臨床護(hù)士擔(dān)心患者在接受強(qiáng)化胰島素治療過(guò)程中發(fā)生低血糖反應(yīng),而合適的血糖監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間和嚴(yán)密的臨床觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血糖反應(yīng)。本科血糖監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間,根據(jù) Portland方案[1]推薦,血糖 ≥8.4 mmol/L或<3.9 mmol/L,每30 min監(jiān)測(cè)1次血糖;血糖在3.9～8.4 mmol/L,每1 h監(jiān)測(cè)1次血糖;患者使用升壓藥物時(shí),每30 min監(jiān)測(cè)1次血糖;當(dāng)患者血糖在3.9～6.1 mmol/L,胰島素輸注速率已達(dá)4h不需調(diào)整時(shí),則每2 h監(jiān)測(cè)1次糖,直至血糖達(dá)標(biāo)。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí),由主管醫(yī)生培訓(xùn)各級(jí)護(hù)理人員,使每位護(hù)理人員熟悉各類低血糖反應(yīng)的不同臨床表現(xiàn),提高早期識(shí)別能力。一般患者發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí),可出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等,而外科重癥患者由于無(wú)法清晰地用語(yǔ)言表達(dá),因此當(dāng)心電監(jiān)護(hù)顯示患者心率明顯增快,血壓下降等表現(xiàn)時(shí),及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生排除外科情況后,隨即測(cè)量血糖,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)。本組病例中,有3例患者在常規(guī)測(cè)量血糖時(shí),發(fā)現(xiàn)血糖<3.9 mmol/L,而心電監(jiān)護(hù)顯示心率正常,后經(jīng)討論分析,可能是患者術(shù)前合并有嚴(yán)重的高膽紅素血癥[3],心率減慢,隱匿了低血糖時(shí)的心動(dòng)過(guò)速,而本科按照Portland方案推薦的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間,及時(shí)發(fā)現(xiàn)了低血糖,配合醫(yī)生給予了及時(shí)的處理。臨床監(jiān)測(cè)血糖和觀察低血糖反應(yīng)時(shí),還要考慮一些藥物對(duì)指尖血糖的影響,如維生素C、多巴胺、谷胱甘肽等是外科重癥患者的常用藥物,而這些藥物會(huì)不同程度地干擾指尖血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果,因此在測(cè)量到血糖值過(guò)高或過(guò)低時(shí),及時(shí)與醫(yī)生溝通,分析原因并抽取靜脈血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)對(duì)照。

正確的血糖監(jiān)測(cè)方法:快速血糖儀因操作簡(jiǎn)單、快速準(zhǔn)確且對(duì)患者的損傷性小,近年來(lái)臨床上廣為應(yīng)用,但快速血糖儀使用方法的準(zhǔn)確性,會(huì)直接影響血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。因?yàn)榫凭珜?duì)試紙的氧化酶有干擾,并能擴(kuò)張毛細(xì)血管,使血流加速,從而使局部血糖降低[4],本科一直采用0.1%洗必泰碘消毒無(wú)名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚較薄部位,待皮膚干燥后,垂直刺入采血針達(dá)乳頭層毛細(xì)血管約2～3 mm深,待自然流出綠豆大小血珠即可[5]。同時(shí)在采血前給患者以充分的解釋和心理安慰,以避免患者在接受采血時(shí)過(guò)度緊張,而使腎上腺素分泌增加,導(dǎo)致血糖上升,影響監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性[4]。

2.2 胰島素輸注速率調(diào)節(jié)策略

護(hù)士是強(qiáng)化胰島素治療方案的主要執(zhí)行人,尤其是后半夜,如果每次監(jiān)測(cè)血糖值后調(diào)節(jié)胰島素輸注速率都由醫(yī)生來(lái)處理會(huì)給護(hù)理工作帶來(lái)許多不便,本科參照Portland方案,制訂了胰島素輸注速率調(diào)節(jié)表,并邀請(qǐng)主任醫(yī)生對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn),熟練掌握調(diào)節(jié)方案,具體調(diào)節(jié)方案見(jiàn)表2[2]。

表2 胰島素調(diào)節(jié)方案

2.3 方案執(zhí)行中的護(hù)理質(zhì)量控制策略

胰島素的正確使用和保管 :抽吸胰島素前認(rèn)真核對(duì)胰島素的型號(hào)、有效期和性狀,觀察有無(wú)變色和懸浮顆粒。開(kāi)瓶后將胰島素置于2～8℃冰箱內(nèi)保存,每24h更換1次,確保其效能。抽吸胰島素時(shí)胰島素瓶蓋只用75%酒精消毒,用碘伏或碘酊消毒會(huì)影響胰島素活性。

血糖儀的正確使用和保管 :使用血糖儀前應(yīng)詳細(xì)閱讀使用說(shuō)明書(shū),熟練掌握血糖儀的操作方法,并定期進(jìn)行校準(zhǔn),尤其是在使用新的試紙或血糖儀意外摔跌后,應(yīng)立即進(jìn)行校準(zhǔn)。同時(shí)應(yīng)保持血糖儀的清潔,注意防潮、防塵,尤其是試紙支撐區(qū)的清潔,應(yīng)防止血液的粘附,定期用清水擦洗,但是勿用75%酒精等消毒劑擦洗,也不要用手指觸摸,以免使反應(yīng)膜酶反應(yīng)區(qū)受損,而影響檢測(cè)結(jié)果[6]。存放時(shí)避免將儀器放置于電磁場(chǎng)附近,當(dāng)提示電池量不足時(shí),及時(shí)給予更換,確保血糖儀的準(zhǔn)確性。

血糖試紙條的使用和保管:試紙條存放時(shí)要避免潮濕,應(yīng)放在干燥、陰涼避光的地方,不要將試紙條存放在2℃以下和30℃以上的環(huán)境中。盡量使用獨(dú)立包裝試紙條,如為盒裝的,應(yīng)強(qiáng)調(diào)試紙條要在盒內(nèi)保存,取后要及時(shí)蓋好,防止灰塵吸附或潮濕。使用前應(yīng)注意檢查試紙有效期,不能使用過(guò)期試紙。使用時(shí)將密封的試紙條同儀器一同帶到患者床旁,做好各項(xiàng)檢測(cè)前準(zhǔn)備工作后,即開(kāi)機(jī)插入試紙條,以免試紙條暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而影響測(cè)量結(jié)果。

2.4 治療質(zhì)量控制小組定期活動(dòng)

本科室組建了由主治醫(yī)師、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士共同參與的血糖控制治療小組,制定了各小組成員的工作職責(zé)。組織2次/月小組會(huì)議,對(duì)臨床工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論,提出改進(jìn)措施。并查閱國(guó)內(nèi)外血糖控制新動(dòng)向,調(diào)整工作思路。每月由主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行血糖控制相關(guān)知識(shí)和技能的考核,并在工作中進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

[1] Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin thera-py in critically ill patients[J].N Eng JMed,2001,345:1359.

[2] Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive Insulin Therapy in the medical ICU[J].N Eng Med,2006,354:449.

[3] 王美蘭,顧 平,張 琳.肝移植圍手術(shù)期強(qiáng)化血糖控制的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(8):1431.

[4] 王 沖,王欣然.快速血糖測(cè)定的護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(9):73.

[5] 錢永萍,王立新,楊慧君.采血方法對(duì)快速血糖測(cè)量值的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(6):11.

[6] 秦志梅,葉芷彤.改良護(hù)理質(zhì)控在危重患者強(qiáng)化胰島素治療中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(2):3.