高滲鹽水在SAP非感染性胰腺壞死患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

(六盤(pán)水市水礦總醫(yī)院，貴州六盤(pán)水 553000)

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病率占急性胰腺炎(AP)的10% ～15%，病情兇險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道病死率達(dá)30%以上［2］。此病好發(fā)年齡為20～50歲，女性較男性多見(jiàn)［1］。2008年10月～2010年4月，我們對(duì)30例SAP非感染性胰腺壞死患者應(yīng)用高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇，取得較好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的SAP非感染性胰腺壞死患者60例，男22例，女38例;年齡25～73歲，平均52.6歲。均表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹，血或尿淀粉酶明顯增高，血鈣降低;CT增強(qiáng)掃描示不同程度胰腺腫脹、壞死灶及局部積液。誘因?yàn)槟懺葱苑枪Ｗ枰蛩睾喜⒎逝?2例，單純肥胖無(wú)其他誘發(fā)因素8例，飲食因素合并肥胖8例，妊娠因素5例，飲食因素7例;52例存在早期休克跡象，有腎功能障礙20例，腎功能障礙并呼吸功能障礙5例;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)-Ⅱ評(píng)分均＞8分。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采取禁飲禁食、臥床休息、胃腸減壓、預(yù)防感染和抑制胰酶分泌(烏司他丁)、支持或替代治療，并腎功能障礙者予利尿治療，并呼吸功能障礙者予氧氣吸入。其后兩組均行手術(shù)清除壞死組織、切除膽囊、膽管探查和引流［3］，其中觀察組術(shù)前予7.5%高滲鹽水4 ml/kg行液體復(fù)蘇。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①臨床效果:包括手術(shù)情況、并發(fā)癥等。②胰腺組織學(xué)評(píng)分:兩組均分別取胰頭、體、尾部組織，經(jīng)固定、包埋、切片、HE染色后進(jìn)行光學(xué)顯微鏡觀察，按Rongione方法由病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)評(píng)分，內(nèi)容包括水腫、感染、出血及壞死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡;各有1例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性吸收熱和輕微出血，均經(jīng)對(duì)照處理后好轉(zhuǎn);兩組胰腺組織學(xué)評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組胰腺組織學(xué)評(píng)分比較(n=30，分，±s)

表1 兩組胰腺組織學(xué)評(píng)分比較(n=30，分，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 水腫 炎癥 出血 壞死觀察組 1.95 ±0.21*2.15 ±0.67*1.87 ±0.26*1.38 ±0.78*對(duì)照組2.28 ±0.19 3.01 ±0.38 2.95 ±0.68 3.15 ±0.36

3 討論

當(dāng)前對(duì)AP的病因?qū)W、病理特點(diǎn)、病程已有了充分認(rèn)識(shí)，但其確切發(fā)展機(jī)理仍未完全闡明。細(xì)胞因子在SAP發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用日益受到人們的重視，在SAP發(fā)展過(guò)程中如何調(diào)控促炎、抗炎因子的平衡成為研究熱點(diǎn)［4］。目前對(duì)于SAP非感染性壞死的治療原則是盡量觀察、發(fā)生感染時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，此方法缺點(diǎn)為不能有效應(yīng)對(duì)SAP的復(fù)雜、快速變化，亦不能對(duì)感染進(jìn)行積極預(yù)防，而有40% ～71%的SAP患者胰腺壞死組織可發(fā)生感染。

SAP早期均有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，且多合并休克，應(yīng)積極進(jìn)行容量復(fù)蘇和糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，并預(yù)防呼吸功能障礙所致ARDS發(fā)生，及時(shí)有效進(jìn)行呼吸替代治療。研究顯示，對(duì)SAP進(jìn)行早期積極液體復(fù)蘇、合理營(yíng)養(yǎng)支持、器官功能維護(hù)、支持治療約3周后，機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT顯示胰腺無(wú)灌流現(xiàn)象＞30%、壞死面積大、胰周侵犯面積廣、吸收困難、有可能繼發(fā)感染者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)清除，以利于患者存活和恢復(fù)［5］。本研究顯示，兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡;各有1例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性吸收熱和輕微出血，均經(jīng)對(duì)照處理后好轉(zhuǎn);觀察組水腫、感染、出血及壞死胰腺組織學(xué)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。提示SAP術(shù)前采用高滲鹽水行液體復(fù)蘇可改善非感染性壞死組織的手術(shù)清除效果?？赡軝C(jī)制:①高滲鹽水的高滲性因素可減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，改善微循環(huán)。②高滲鹽水可直接抑制粒細(xì)胞過(guò)度激活，并在基因水平進(jìn)行調(diào)控。③烏司他丁具有抑制多種酶活性和抑制炎性介質(zhì)釋放的藥理作用，可顯著降低SAP實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的病死率，并對(duì)重癥胰腺炎患者有器官保護(hù)作用［6～8］。

綜上所述，對(duì)SAP非感染性胰腺壞死患者術(shù)前采用高滲鹽水行液體復(fù)蘇可減輕胰腺組織病變程度，從而改善手術(shù)清除效果。

［1］王春友.重癥急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的個(gè)體化問(wèn)題［J］.中華普通外科雜志，2003，18(6):12-13.

［2］雷若慶，張圣道.外科手術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的地位［J］.胰腺病學(xué)，2002，2(3):156-157.

［3］周蒙滔，張啟瑜，王春友，等.重型非膽道梗阻性急性膽石性胰腺炎的外科處理［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13(8):33-34.

［4］王春友.重癥急性胰腺炎非感染性胰腺壞死的手術(shù)及相關(guān)問(wèn)題［J］.臨床外科雜志，2003，11(6):45-46.

［5］苗江雨.重癥急性胰腺炎的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展［D］.河北醫(yī)科大學(xué)，2008.

［6］王春友.進(jìn)一步細(xì)化重癥急性胰腺炎治療方案的幾個(gè)重要方面［J］.臨床外科雜志，2006，14(1):26-27.

［7］梁運(yùn)嘯.重癥急性胰腺炎死亡危險(xiǎn)因素分析［D］.廣西醫(yī)科大學(xué)，2007.

［8］關(guān)鳳林.中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎三期治療總結(jié)［A］.第九屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)術(shù)交流大會(huì)暨膽道胰腺疾病新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編［C］.2005.