腦脊液檢查對(duì)頭痛診斷的價(jià)值探討

楊汶華

(都江堰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川都江堰 611830)

頭痛是臨床上最常見的癥狀之一,涉及到各個(gè)科室,尤其是在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中多見,發(fā)病率高,人群中幾乎90%的人一生中都有頭痛發(fā)作,占神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者的50%以上,其病因十分復(fù)雜,人們通常都以為只是身體出現(xiàn)了平常的不適癥狀,一般不太會(huì)引起太多的重視,他們往往認(rèn)為吃片止痛藥、休息一下就會(huì)好了,其實(shí)許多不明原因的的頭痛往往是嚴(yán)重疾病的先兆或初始癥狀,必須引起我們的重視,做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”[1]。腦脊液檢查對(duì)于頭痛的診斷有非常重要的價(jià)值,現(xiàn)回顧性分析我科室2010年1月至2010年12月住院治療的98例頭痛病人的腦脊液檢查情況,指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)回顧性分析我科室2010年1月至2010年12月住院治療的98例頭痛病人,其中男42例,女36例,年齡13～70歲,平均39.16歲。從第1～12月,每季度發(fā)病患者的數(shù)分別為:12、31、37、18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均以“頭痛”為主訴如我院治療。頭痛持續(xù)時(shí)間1d到數(shù)年不等,均無肢體癱瘓、意識(shí)障礙、精神癥狀,其中伴有發(fā)熱(T≥37.5℃)者69例占70.41%,嘔吐41例占41.84%,肌痛29例占25.59%,腦膜刺激征陽性21例占21.43%。

1.3 檢查方法

(1)腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn):經(jīng)檢查所有患者均無腰椎穿刺禁忌證,與患者進(jìn)行溝通,介紹腰椎穿刺的基本知識(shí)及必要性,打消患者對(duì)腰穿術(shù)的恐懼。將腰椎穿刺盤端至患者床旁,協(xié)助患者擺好體位,采用側(cè)臥位,穿刺時(shí)要有專人固定患者體位,避免移動(dòng),以防針頭折斷;選L4～5椎間隙進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,見腦脊液流出。安裝測(cè)壓管,并壓迫頸靜脈或腹部,以觀察腦脊液動(dòng)力狀況,并記錄腦脊液流出前后的壓力,收集腦脊液時(shí)將無菌試管口在酒精燈上火焰消毒后或直接用培養(yǎng)皿接流出的腦脊液,再以上法消毒試管后蓋好無菌塞,立即送檢。穿刺過程中,應(yīng)密切注意觀察患者面色、意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變。發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作并協(xié)助搶救。穿刺結(jié)束后穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋[2]。

(2)三大常規(guī)、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

(3)腦電圖、頭顱CT、MRI、經(jīng)顱多普勒、頸椎平片等檢查。

1.4 處理方法

先控制病情,緩解疼痛,再根據(jù)輔助檢查結(jié)果確診病因,針對(duì)病因進(jìn)行個(gè)體化規(guī)范治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)本組98例頭痛患者,各種檢查陽性情況(表1)。通過上表可以看出,在該組98例頭痛患者中,腦脊液檢查陽性率高,可以發(fā)現(xiàn)CT、MRI等不易識(shí)別的疾病。

(2)根據(jù)腦脊液的藥敏及相應(yīng)的檢查,確診情況,然后根據(jù)病情制定個(gè)體化的治療方案,其預(yù)后分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效與惡化4個(gè)等級(jí),治愈是指找到確切的病因,對(duì)因治療后頭痛再不發(fā)作;好轉(zhuǎn)是頭痛程度有所好轉(zhuǎn),但原發(fā)疾病仍然存在,還有復(fù)發(fā)的可能;無效是指治療前后,頭痛的程度無改變;惡化是指隨著治療的進(jìn)行,頭痛的程度反而加,見表2、3。

從表2、3可以看出,腦脊液對(duì)原發(fā)性頭痛(即不能歸因于某一確切病因,也可稱為特發(fā)性頭痛,常見的如偏頭痛、緊張性頭痛等)的診斷性差,幾乎無腦脊液改變。而對(duì)于繼發(fā)性頭痛腦脊液檢查幾乎全有陽性改變,對(duì)臨床的診斷與鑒別診斷有重要意義。

3 討論

頭痛是臨床上常見的癥狀之一,通常是指局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。頭痛的原因繁多,其中有些是嚴(yán)重的致命疾患,但病因診斷常比較困難,而腦脊液檢查對(duì)不明原因的頭痛有重要的診斷意義。腦脊液(CSF)檢查是神經(jīng)系統(tǒng)疾病重要的輔助檢查手段之一。盡管其他檢查技術(shù)如CT、MRI的開展,其臨床應(yīng)用日漸減少,且僅僅靠腦脊液檢查在缺乏臨床證據(jù)時(shí)不能確定臨床診斷,但它對(duì)某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和治療仍具有重要的價(jià)值,特別是對(duì)于頭痛的診斷有其獨(dú)特的優(yōu)越性。腦脊液常規(guī)檢查如壓力測(cè)定、細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、糖與蛋白定量、革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)仍然是臨床中主要應(yīng)用的檢查內(nèi)容。

臨床上常用腰椎穿刺術(shù)指代腦脊液檢查,腰穿可以了解顱內(nèi)壓 力及腦脊液循環(huán)通路是否通暢,并且可留取腦脊液送檢驗(yàn):常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查、腫瘤細(xì)胞檢查等等;還可通過鞘內(nèi)注射藥物,是藥物更好地通過血腦屏障。腦脊液檢查的適應(yīng)證:(1)有腦脊膜刺激癥狀時(shí)可檢查腦脊液協(xié)助診斷;(2)疑有顱內(nèi)出血時(shí);(3)有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者;(4)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者;(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療、手術(shù)前腰麻、造影等。其禁忌證為(1)各種原因所致的顱內(nèi)高壓,特別是有視神經(jīng)乳頭水腫者;(2)腰椎結(jié)核或穿刺部位有感染;(3)休克、衰竭或?yàn)l危病人。

正常腦脊液為無色透明的液體,充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi),略帶粘性。當(dāng)腦脊液的壓力、顏色、性質(zhì)等發(fā)生改變后,意味著相應(yīng)的疾病[3～4]。

(1)顏色改變:紅色常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫等。黃色見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、腦栓塞;椎管梗阻;腦、脊髓腫瘤及嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎;各種原因引起的重癥黃疽;心功能不全、含鐵血黃素沉著癥、胡蘿卜素血癥、早產(chǎn)兒等。乳白色見于化膿性腦膜炎。微綠色見于綠膿假單胞菌性腦膜炎、甲型鏈球菌性腦膜炎。褐色或黑色見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。

(2)透明度:微混 常見于乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫(未破裂者)。混濁常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。毛玻璃狀常見于結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。凝塊見于化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎等。薄膜:常見于結(jié)核性腦膜炎等。

(3)細(xì)胞數(shù)量的變化:細(xì)胞數(shù)增常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜膜炎、結(jié)核性腦膜炎、漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。

表1 本組98例頭痛患者各種檢查陽性情況

表2 本組98例頭痛患者的病因

表3 本組98例頭痛患者的預(yù)后

(4)蛋白變化情況:腦脊液蛋白明顯增高常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓腔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移癌、腦出血等;輕度增高常見于病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜性、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦血栓形成等。

(5)葡萄糖的變化:增高糖尿病、腦干急性外傷或中毒等;降低見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖等。

(6)氯化物測(cè)定:增高見于慢性腎功能不全及漿液性腦膜炎時(shí);減低見于流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎等細(xì)葡性腦膜炎,尤其是結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯。病毒性腦炎、腦膿腫、脊髓灰質(zhì)炎、中毒性腦炎、腦腫瘤等,氯化物含量稍低或無顯著變化。

(7)其它測(cè)定:還包括細(xì)菌及寄生蟲、酶學(xué)測(cè)定、免疫球蛋白測(cè)定、顱內(nèi)壓測(cè)定、酸堿度及氣體張力測(cè)定及乳酸/谷氨酰胺測(cè)定等。

腰穿檢查對(duì)頭痛患者具有獨(dú)特的診斷及治療價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用,但必需嚴(yán)格把握腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證,熟練操作,避免術(shù)后低顱壓性頭痛。如通過了解腦脊液壓力,可以鑒別是高顱壓還是低顱壓性頭痛;通過腦脊液中細(xì)胞成分改變的分析,可以識(shí)別有無腦出血或炎癥;通過特殊的細(xì)胞學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查,可以區(qū)分有無腫瘤、結(jié)核及隱球菌、寄生蟲感染;通過腰穿還能了解椎管是否通暢,如向蛛網(wǎng)膜下腔注人造影劑或空氣,則能顯示腦室系統(tǒng)及腦室的形態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無梗阻性腦積水存在[5]。對(duì)于以下情況的頭痛病人需要腰椎穿刺術(shù)進(jìn)行檢查[6]:(1)突然發(fā)生的劇烈頭痛,而頭顱CT未見明確異常,但高度懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí);(2)懷疑有病毒、結(jié)核桿菌、化膿菌、隱球菌、寄生蟲等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí);(3)腦部腫瘤患者,經(jīng)腰穿向蛛網(wǎng)膜下腔注人化療藥物,既可有效地解決化療藥物不易透過血腦屏障的問題,又可減輕全身用藥帶來的副作用控制原發(fā)病,緩解頭痛。但在進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)抽取腦脊液時(shí),不要放液過多,且應(yīng)注入同體積的生理鹽水,既可以沖走一部分引起腦血管痙攣的化學(xué)物質(zhì),又可明顯減輕患者的頭痛,腰穿后去枕平臥4h。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:175.

[2]胡寧利.腰麻或腰穿后頭痛的研究近況[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2003:24(2):118.

[3]粟秀初,孔繁元.神經(jīng)系統(tǒng)臨床腦脊液細(xì)胞學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:64～65.

[4]王利群,周翠玲,張延霞,等.神經(jīng)科門診頭痛病人200例臨床分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(1):60.

[5]韓雄,李森,索愛琴,等.新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的鑒別[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(7):35～37.

[6]熊立凡,金大鳴.腦脊液常規(guī)檢查及進(jìn)展[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(10):714～716.