針?biāo)巸?yōu)化方案治療急性面癱的臨床研究*

陶加平，王 玲，楊青容，陳偉英，羅苑媚

(深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033)

面癱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為面神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)是最常受損的腦神經(jīng)，其病理表現(xiàn)為莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥，面神經(jīng)水腫、脫髓鞘，甚至軸突變性等一系列改變。目前，本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚存在不確定性，其診斷主要依靠臨床體征，缺乏客觀量化指標(biāo)。治療上時(shí)間窗非常關(guān)鍵，急性期不能有效治療，則將導(dǎo)致病程延長，甚或遺留不同程度的功能障礙，給患者帶來痛苦。因此早期對該病損害程度和預(yù)后進(jìn)行評價(jià);優(yōu)化刪選治療方案是十分重要的。本課題選擇針刺、中藥內(nèi)服、穴位敷貼方法的共4組組合方案，進(jìn)行療效比較觀察，并結(jié)合瞬目反射(BR)等檢測指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)相關(guān)性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例源于我科門診和病房。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按就診患者門診、入院順序采用數(shù)字隨機(jī)的方法，分為:1組(中藥內(nèi)服加穴敷)15例;2組(針刺加中藥穴敷)25例;3組(針刺加中藥內(nèi)服)25例;4組(針刺加中藥內(nèi)服加穴敷)25例，共90例。其中男性42例，女性48例;年齡在10～70歲之間;初診時(shí)病程最短1天，最長7天。各組性別、年齡分布、病程情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，表明各組無顯著差異，因此病例一般資料分布均衡，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考全國高等醫(yī)藥院校教材《神經(jīng)病學(xué)》與《針灸治療學(xué)》。

1.3 神經(jīng)功能缺損程度評分［1］

總計(jì)最低1分，最高18分。輕型1～6分;中型7～12分;重型13～18分。本課題納入觀察病例的神經(jīng)功能缺損程度≥5分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除中樞性面癱，腦外傷、腦干病變、顱底病變所致面癱。

2 治療方法

2.1 選穴與針刺方法

穴方:患側(cè)翳風(fēng)、四白、地倉、頰車、牽正、太陽、陽白、迎香、攢竹，雙側(cè)合谷。操作方法:常規(guī)消毒，以1.5寸毫針刺翳風(fēng)，提插瀉法，留針，耳后莖乳突疼痛可刺絡(luò)放血;余穴以1寸毫針淺刺，留針30 min。周一至周六，每日針刺1次。

2.2 中藥內(nèi)服“面癱方”

藥主用牽正散加減:白附子、僵蠶、全蝎、川芎、防風(fēng)、白芷。風(fēng)寒型加荊芥、桂枝;風(fēng)熱型加銀花、連翹、菊花;血瘀加桃仁、赤芍、紅花。每日1劑，服口2～3周。

2.3 中藥“面癱穴敷方”

白附子、紅花、皂莢、冰片，研細(xì)粉調(diào)成藥餅。選擇翳風(fēng)、地倉、頰車、太陽、攢竹穴貼敷，夜睡前貼敷，晨起揭去，敷7～10天。

2.4 觀察療程

患病初診(1周內(nèi))即開始治療，治療3周為期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評分，采用尼莫地平法:臨床癥狀改善率=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%?；救?功能缺損評分減少90%～100%;顯效:功能缺損評分減少46%～89%;有效:功能缺損評分減少18%～45%;無效:功能缺損評分減少在18%以內(nèi)。

3.3 電生理檢查

3.3.1 方法 分別于發(fā)病1周內(nèi)及3周療程結(jié)束后對比觀察面神經(jīng)瞬目反射(BR)檢測結(jié)果。方法:接地線置于前額中央，記錄電極置于雙側(cè)眼輪匝肌，刺激電極置于雙側(cè)眶上神經(jīng)，用超強(qiáng)刺激，重復(fù)刺激幾次，選擇重復(fù)性好的波形來測量R1、R2最短潛伏時(shí)。

3.3.2 肌電圖評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床肌電圖學(xué)》［2］。BR:①R1的潛伏期為(10.0±0.6)ms，≥12 ms為異常，雙側(cè)R1的潛伏期之差≥2.0 ms為異常;②R2的潛伏期為(29.3±1.8)ms，≥34 ms為異常;③R1、R2、對側(cè)R2'缺如為異常。

3.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 各組臨床療效比較 見表1。

表1 各組臨床療效比較(例)

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，得P=0.0039，按α=0.0500水準(zhǔn)拒絕Ho，故可認(rèn)為各組的臨床療效不同或不全同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第1組分別與第3組、第4組比較，均有顯著差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)得出的平均秩和可知第4組療效最好，其次為第3組，再次為第2組，第1組療效最差。

3.5.2 各組治療前后BR潛伏期異常比較 見表2。

表2 各組治療前后BR潛伏期異常比較(例)

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療前后比較按α=0.0500水準(zhǔn)不拒絕Ho，各組治療前后差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出:第1組分別與第3組、第4組比較，均有顯著差異。

3.5.3 各組治療前后患側(cè)與健側(cè)BR潛伏期之差比較 見表3。經(jīng)過方差分析，治療前各組比較，R1得P=0.9933，R2得P=0.0723，R2'得P=0.5946，按 α=0.0500水準(zhǔn)不拒絕Ho，故尚不能認(rèn)為各組總體均數(shù)不相等，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后各組比較，R1得P=0.0005，R2得P=0.0000，R2'得P=0.0000，按 α=0.0500水準(zhǔn)拒絕Ho，接受H1，故可認(rèn)為各組總體均數(shù)不相等，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出:R1第1組與第3組比較有極顯著差異，與第4組比較有顯著差異，第2組與第3組、第4組比較有顯著差異;R2、R2＇第1組與第3組、第4組比較，第2組與第3組、第4組比較，均有極顯著差異。

表3 四組治療前后患側(cè)與健側(cè)BR潛伏期之差比較(±s，單位:ms)

表3 四組治療前后患側(cè)與健側(cè)BR潛伏期之差比較(±s，單位:ms)

組別 例數(shù)R1R2R2'治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后1組154.37±1.903.38±1.9615.7±1.439.3±1.5016.5±1.8911.8±2.56 2組254.35±2.352.89±1.6516.2±1.486.1±1.6816.9±1.859.6±1.65 3組254.39±1.931.28±2.0516.7±1.204.7±1.3017.3±1.756.4±2.05 4組254.38±1.981.26±2.1015.9±1.104.5±1.1516.7±2.315.9±2.56

4 討論

4.1 治療方案的優(yōu)化選擇

針對面癱急性期采取積極高效的治療方案是縮短療程、最大限度地減少后遺癥的關(guān)鍵，而一般在發(fā)病后3周為最佳治療恢復(fù)期。目前西醫(yī)治療主要以減輕面神經(jīng)水腫、緩解神經(jīng)受壓、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善局部血循環(huán)等藥為主，臨床證實(shí)有一定療效，但尚不滿意，且存在用激素等的副作用［3］，尤其對于老人與小孩。本課題采用中醫(yī)臨床多種行之有效的方法，如中藥、針灸、藥物外敷，進(jìn)行組合，并以3周為期，進(jìn)行臨床比較觀察，結(jié)果是有意義的。

針灸療法因療效可靠、操作簡便而受到推崇，WHO亦將其作為面癱的主要治療方法之一。針刺以祛風(fēng)通絡(luò)、通調(diào)氣血為功效，風(fēng)熱型配合翳風(fēng)穴刺絡(luò)放血拔罐，風(fēng)寒型配合溫灸。本課題2、3、4組皆采用針灸療法，其療效明顯高于第1組。

中藥內(nèi)服用于面癱急性期，效果不宜忽視。該期病理為風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)，或夾寒、或夾熱、甚或熱毒，致經(jīng)隧不利、筋肉失養(yǎng)而弛緩。治宜祛風(fēng)痰、通經(jīng)絡(luò)，藥主用牽正散(白附子、僵蠶、全蝎)加味，力專效著，直達(dá)病所;并根據(jù)風(fēng)寒型(寒凝血瘀，經(jīng)筋失養(yǎng))，風(fēng)熱型(風(fēng)熱毒邪傷絡(luò)，經(jīng)筋失濡)，辨證加味。本課題第3、4組療效佳，說明中藥內(nèi)服與針灸療法配合相得益彰。

中藥“面癱穴敷方”用于急性期亦有獨(dú)到療效。清代名醫(yī)徐靈胎云:“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也?！笨梢?，穴位貼敷取藥物與穴位、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的相輔相成作用。本課題證明，第4組中藥內(nèi)服、外敷加針灸療法，療效最佳。

4.2 瞬目反射在急性面癱的應(yīng)用價(jià)值

面癱的診斷僅依靠臨床體征缺乏客觀量化指標(biāo)并且定位模糊，電生理檢查對神經(jīng)阻滯及脫髓鞘是極為敏感的，本課題研究證明了其診斷價(jià)值。瞬目反射(BR)是由三叉神經(jīng)輸入、腦干中樞以及面神經(jīng)輸出共同構(gòu)成的反射弧，可檢測到包括膝狀神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的全部面神經(jīng)，本研究觀察到90例面癱發(fā)病1周內(nèi)瞬目反射陽性率100%，3周后隨病情好轉(zhuǎn)情況而得到不同程度的修復(fù)，證明其早期檢測價(jià)值顯著，作為測定面神經(jīng)損害程度與定位及評價(jià)療效的客觀科學(xué)依據(jù)［4］，比臨床體征分析更加準(zhǔn)確，不失為面癱早期有效的診斷方法。

［1］何興偉，王柏陽，黃建華，等.灸刺足三里治療難治性面癱臨床觀察［J］.中國針灸，2006，26(11):775－777

［2］湯曉芙.臨床肌電圖學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:121－122

［3］陶加平，盛薇，彭君華，等.Comparative Study on the Therapeutic Effect of Acupuncture and Western Medicines for Treatment of Peripheral Facial palsy［J］.世界針灸雜志，2001，11(2):18－21

［4］文明利.瞬目反射在面神經(jīng)麻痹的早期診斷意義［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(20):34－35