臨床路徑在慢性鼻-鼻竇炎中的應(yīng)用

高卓平，任 蓉，陳誼輝

西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西西安 710004

臨床路徑又稱臨床程序(clinical pathway)，是為已確診為某種疾病的一組患者制定的、以患者為中心的、從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃[1]，是近年來(lái)繼整體護(hù)理之后出現(xiàn)的新的醫(yī)療服務(wù)模式。作為一種著重實(shí)際臨床效果的新型醫(yī)療管理模式，臨床路徑的核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，其主要作用表現(xiàn)為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)效支出。1985年臨床路徑由美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實(shí)施，其作為21世紀(jì)一種臨床全新的醫(yī)療護(hù)理模式，同時(shí)也成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基本策略[2]。我院對(duì)2009年10月～2010年7月50例擇期行慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者應(yīng)用此臨床路徑，效果良好，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年10月～2010年7月的100例擇期行慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。從入院到出院、治療、護(hù)理、健康教育都采用臨床路徑的為試驗(yàn)組，未采用的為對(duì)照組，兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)為第一診斷均必須符合ICD-10:J32慢性鼻-鼻竇炎疾病編碼，當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入臨床路徑。兩組患者在病情分類、性別、年齡、所受教育文化水平、治療依從性等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式按常規(guī)醫(yī)療醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，采用隨機(jī)教育方法。

1.2.2 試驗(yàn)組 按衛(wèi)生部慢性鼻-鼻竇炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑患者，以入院天數(shù)為橫軸，以術(shù)前?？茩z查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、治療、用藥、護(hù)理、飲食、健康教育、出院宣教等各項(xiàng)指標(biāo)為縱軸，制訂標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表，醫(yī)護(hù)人員按臨床路徑表每一天的標(biāo)準(zhǔn)化要求合作完成治療和護(hù)理。患者入院后第1天責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行入院宣教，減少患者對(duì)疾病的恐懼心理，耐心向患者講述路徑的有關(guān)護(hù)理知識(shí)、預(yù)期治療、護(hù)理目標(biāo)，從而取得患者的理解與合作，并指導(dǎo)患者做好次日各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的準(zhǔn)備工作。主管醫(yī)師在患者入院第1天與患者溝通，充分告知患者慢性鼻-鼻竇炎臨床醫(yī)療的目的及意義，使患者進(jìn)一步了解臨床路徑內(nèi)容，并簽署告知書。第2天由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向患者解釋并實(shí)施當(dāng)天的計(jì)劃。護(hù)理人員按照每日路徑的要求內(nèi)容觀察患者病情變化，并實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，開(kāi)展同步健康教育。完成慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑規(guī)定的每日醫(yī)療及護(hù)理工作，若病情沿路徑方向發(fā)展，則在每日臨床路徑內(nèi)容欄內(nèi)核對(duì)，主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士分別簽名確認(rèn)，有病情變化者在變異記錄中記載病情變化，分析變異原因并給予相應(yīng)的處理，防止負(fù)性變異類似情況再次發(fā)生。嚴(yán)重變異者退出臨床路徑。臨床路徑管理員隨機(jī)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄每個(gè)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)，非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)，手術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用，藥品費(fèi)用，醫(yī)療耗材費(fèi)用，患者轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度（%）等，評(píng)價(jià)患者對(duì)健康知識(shí)掌握情況、對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。比較兩組患者上述指標(biāo)的差異性。滿意度調(diào)查采用我科自制的《臨床路徑病人術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后滿意度調(diào)查表》，在出院前發(fā)放，統(tǒng)計(jì)各類滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用明顯降低，用藥比例及費(fèi)用較對(duì)照組低，患者滿意率高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組各指標(biāo)的比較

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式內(nèi)容空泛、簡(jiǎn)單，無(wú)實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，隨意性較大。在傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式下，慢性鼻-鼻竇炎患者從入院到出院無(wú)任何干預(yù)，入院手術(shù)安排、用藥治療、護(hù)理、醫(yī)療處置等無(wú)固定模式。不同醫(yī)生根據(jù)自己不同的治療習(xí)慣下醫(yī)囑，護(hù)士?jī)H依醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)理工作被動(dòng)，無(wú)任何參考指標(biāo)，帶有較大盲目性，容易出現(xiàn)醫(yī)療漏洞。醫(yī)患溝通、護(hù)理、疾病知識(shí)宣教等均采用隨機(jī)方式，讓患者對(duì)自己疾病的認(rèn)知及治療方面無(wú)充分、詳細(xì)理解，因?yàn)椴涣私馑猿霈F(xiàn)極端化現(xiàn)象：一部分患者對(duì)疾病心理負(fù)擔(dān)加重，治療配合性差，另一部分患者輕視疾病治療，對(duì)手術(shù)方式不理解，認(rèn)為小題大做，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。而臨床路徑明確界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，減少無(wú)價(jià)值的住院日，從而明顯縮短了慢性鼻-鼻竇炎患者的住院天數(shù)。術(shù)前充分告知患者每日診療工作，讓醫(yī)生、護(hù)士、患者三方面均能通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)流程指導(dǎo)明確自己每日的工作及任務(wù)，大大增加了醫(yī)、護(hù)、患三者之間的配合，減少了不必要的誤會(huì)及矛盾。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)控制各項(xiàng)治療、藥品、檢查化驗(yàn)、護(hù)理費(fèi)及床位費(fèi)，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得康復(fù)出院，達(dá)到了降低患者住院費(fèi)、降低醫(yī)療成本的雙贏效果。臨床路徑則為慢性鼻-鼻竇炎治療提供了最有效、方便的標(biāo)準(zhǔn)，能有效縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，減少資源浪費(fèi)。

慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑明顯提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，增加了醫(yī)療透明度，減少了醫(yī)療糾紛。作為患者，除了希望在最短時(shí)間內(nèi)康復(fù)、享有低廉的醫(yī)療費(fèi)用外，更需要高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，由于臨床路徑是以患者的住院天數(shù)為序，把每日臨床醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對(duì)患者的治療真正做到定時(shí)、定量、定質(zhì)、定人，有效地控制了環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以能真正地保證為患者提供及時(shí)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[3]；術(shù)前慢性鼻-鼻竇炎患者已經(jīng)預(yù)約，住院后由護(hù)士陪同接受各項(xiàng)檢查，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，極大減少患者檢查時(shí)的盲目性。根據(jù)路徑要求將醫(yī)療護(hù)理程序具體到每一天、每一個(gè)醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)，讓慢性鼻-鼻竇炎患者及家屬明白自己每一天要做什么，需要什么樣的治療及配合工作，變消極被動(dòng)接受為主動(dòng)參與。這種平等的醫(yī)患關(guān)系利于思想的交流、情感的溝通，也最大限度地減少了糾紛的發(fā)生。通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士與慢性鼻-鼻竇炎患者的每一步溝通，逐漸使患者主動(dòng)配合，既減輕其焦慮又可讓其正確認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性，真正體現(xiàn)了以患者為中心，從而明顯提高患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的滿意度。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃地進(jìn)行，嚴(yán)格遵守路徑執(zhí)行能使護(hù)理工作由消極被動(dòng)變?yōu)榉e極主動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力以患者為中心，對(duì)患者實(shí)施真正的整體醫(yī)療護(hù)理。

臨床路徑將診療、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[3]。臨床路徑作為一種管理模式，在整體醫(yī)療的基礎(chǔ)上不斷持續(xù)改進(jìn)，通過(guò)制定各種標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療隨機(jī)性、盲目性，并且由于其記錄簡(jiǎn)單易行，操作性強(qiáng)，從而提高了工作效率；慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑無(wú)特殊儀器、設(shè)備購(gòu)買和成本支出，在對(duì)工作人員進(jìn)行專門培訓(xùn)后，在各級(jí)醫(yī)院均可推廣實(shí)施[4]，因而更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性。我們深切體會(huì)到了臨床路徑的好處，它不僅大大減輕了慢性鼻-鼻竇炎患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免了有限的醫(yī)院資源的浪費(fèi)，同時(shí)也使科室醫(yī)護(hù)間、各科室之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力得到了極大的提高，體現(xiàn)了以患者為中心、以人為本的思想，使目前緊張的醫(yī)患關(guān)系得到極大改善。但是同時(shí)也應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，引進(jìn)臨床路徑服務(wù)模式的目的是最小成本地提供醫(yī)療服務(wù)[5]，針對(duì)我國(guó)國(guó)情，醫(yī)療保險(xiǎn)不健全、低收入人群和自費(fèi)人群比例高、藥品消耗占醫(yī)療費(fèi)用比例高，降低藥品比例成為臨床路徑的重點(diǎn)。臨床路徑的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用包括了診療過(guò)程中的各個(gè)學(xué)科，必須結(jié)合本單位的實(shí)際，收集分析本單位的大量管理、診療、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，才能根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)發(fā)和實(shí)施符合本單位特點(diǎn)的臨床路徑。

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[3]Spath PL.Clinical paths:Tools For outcomes management[M].America Hospital Publishing Inc,1994.

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[5]張宏雁,董軍.臨床路徑制訂在住院診療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(6):336-338.