音樂(lè)療法對(duì)控制關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛及焦慮的對(duì)照研究

韋白楊，黃秋環(huán)，黃美秋

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣西百色 533000

關(guān)節(jié)炎是困擾老年人群的最常見(jiàn)的慢性病，也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量的最常見(jiàn)原因[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療由各種疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙者效果確切且技術(shù)成熟的手術(shù)[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后急性期會(huì)出現(xiàn)較劇烈的疼痛，如果不加以控制，會(huì)影響身體的復(fù)原和長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)功能[3-4]。對(duì)于疼痛最有效的應(yīng)對(duì)方式是多模式的疼痛控制方式，包括藥物與非藥物的方式。由于老年人代謝率低，藥物鎮(zhèn)痛會(huì)使許多老年人出現(xiàn)譫妄、意識(shí)輕度模糊，甚至尿潴留或失禁等問(wèn)題[5]。所以研究非藥物方式控制疼痛對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)是非常有意義的。作為非藥物性疼痛干預(yù)措施，音樂(lè)療法已在國(guó)內(nèi)外許多領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好的療效[6-7]。本研究旨在探討音樂(lè)療法對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的作用，為最大程度地緩解其疼痛尋求有效的干預(yù)措施，為臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為前瞻性的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)對(duì)照研究。選取2008年5月～2011年4月在我院骨科行擇期全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者106例，其中，男40例，女66例；平均年齡（62.0±5.2）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)62例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)44例?；颊吣軌蜻M(jìn)行正常的溝通交流即納入研究。將患者在年齡、文化程度、職業(yè)類別、性格特征等方面進(jìn)行配對(duì)，按照入院先后順序，前者納入對(duì)照組（53例），后者納入干預(yù)組（53例）。

1.2 研究工具

測(cè)量工具為數(shù)字等級(jí)疼痛評(píng)定量表 （numeric rating scale，NRS）和Beck焦慮自評(píng)量表。對(duì)于交流困難的患者，如老年人或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運(yùn)用Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale）進(jìn)行評(píng)估。NRS是一種簡(jiǎn)單的，將疼痛程度量化的測(cè)量工具，其具有較高的信度和效度，在臨床工作中被廣泛采用[8]。Beck焦慮自評(píng)量表是一種判斷被測(cè)量者是否有焦慮情緒的量表[9]，共包括21個(gè)條目，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，從0到3，0為沒(méi)有，3為非常嚴(yán)重。0～21分表示被測(cè)量者焦慮程度較輕，超過(guò)36分就應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的特別注意。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)措施 對(duì)照組和干預(yù)組均采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行基礎(chǔ)止痛治療，醫(yī)護(hù)人員均按常規(guī)給予患者心理安慰及其他治療護(hù)理措施。干預(yù)組干預(yù)措施包括：①音樂(lè)選?。荷挚裣肭⒊扛?、沉睡森林、樹蛙之歌、破曉、森林之翼、歡唱、蝴蝶、夜的聲音等令人聯(lián)想到大自然寧?kù)o祥和的美好景色，能激起人向往生活的歡快悠揚(yáng)平和的樂(lè)曲。在實(shí)施干預(yù)前，由患者聆聽(tīng)后選取數(shù)首自己喜歡的能使自己很快進(jìn)入狀態(tài)的樂(lè)曲。②干預(yù)時(shí)間：在術(shù)前3 d和術(shù)后3 d內(nèi)，均用MP3戴耳機(jī)或用床邊小音箱給患者播放選擇的樂(lè)曲。時(shí)間為患者早餐后、午睡前、晚上睡覺(jué)前共3次，或患者在疼痛時(shí)建議其用聽(tīng)音樂(lè)的方式轉(zhuǎn)移注意力。每次時(shí)間為30 min（或按照患者要求延長(zhǎng)時(shí)間），音樂(lè)重復(fù)播放。③注意事項(xiàng)：聽(tīng)音樂(lè)前，護(hù)士要交待患者將注意力集中到音樂(lè)所創(chuàng)造的和諧的大自然意境中。聽(tīng)音樂(lè)時(shí)，病室內(nèi)燈光要柔和，無(wú)噪音，限制探視等干擾，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、和諧、寧?kù)o的環(huán)境，同時(shí)保證各項(xiàng)治療，如輸液，按正常進(jìn)行。聽(tīng)音樂(lè)后，護(hù)士收回播放設(shè)備，和患者溝通聽(tīng)音樂(lè)的感受。

1.3.2 疼痛反應(yīng)和焦慮程度的評(píng)分 分別在術(shù)后8、24、48、72 h用NRS和Beck焦慮自評(píng)量表（因8 h時(shí)患者剛清醒，不適合問(wèn)太多問(wèn)題，未測(cè)量焦慮程度）評(píng)價(jià)患者的疼痛反應(yīng)和焦慮程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩因素3或4水平重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，分析兩組之間及不同時(shí)間點(diǎn)之間關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛反應(yīng)和焦慮程度是否有差別，用Pearson相關(guān)系數(shù)分析關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在不同時(shí)間點(diǎn)上焦慮程度和疼痛反應(yīng)之間有無(wú)相關(guān)性及其相關(guān)程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較

兩組之間疼痛程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=17.130，P=0.000）；在不同時(shí)間點(diǎn)上，兩組疼痛程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=396.865，P=0.000）；時(shí)間和組別之間交互作用檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.903，P=0.431）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮程度的比較

兩組之間疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.717，P=0.019）；在不同時(shí)間點(diǎn)上，兩組疼痛程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=558.017，P=0.000）；時(shí)間和組別之間交互作用檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.163，P=0.118）。見(jiàn)表2。

表1 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較（）

表1 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較（）

組別 10 h 1.11±0.781.34±0.78干預(yù)組（n=53）對(duì)照組（n=53）24 h 3.63±0.763.91±0.8648 h 4.81±0.654.96±0.7172 h 3.00±0.863.49±0.75

表2 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮程度比較（）

表2 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮程度比較（）

組別 24 h 4.85±0.894.83±0.87干預(yù)組（n=53）對(duì)照組（n=53）48 h 7.25±0.987.55±0.9972 h 3.06±0.843.55±0.95

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)上疼痛程度與焦慮程度的相關(guān)性

術(shù)后第1天、第2天、第3天，焦慮程度與疼痛程度之間相關(guān)性檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以術(shù)后第3天的相關(guān)系數(shù)最高（r=0.824）；術(shù)后第1天、第2天的相關(guān)系數(shù)分別為 r=0.614、0.648。

3 討論

3.1 采用非藥物鎮(zhèn)痛方式的必要性

樹立無(wú)痛觀念，創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院是現(xiàn)代醫(yī)院追求的目標(biāo)。2011年2月，為進(jìn)一步打造桂西地區(qū)優(yōu)質(zhì)品牌醫(yī)院，我院創(chuàng)建了“無(wú)痛醫(yī)院”。在疼痛護(hù)理方面，我們的最終目標(biāo)是要達(dá)到在住院期間保持患者無(wú)痛或微痛。Apfelbaum等[10]的研究表明82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛，這些患者中86%為中到極重度疼痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后疼痛是非常正常的反應(yīng)，患者應(yīng)該盡量忍受。但是事實(shí)上疼痛不僅僅是一種組織損傷的個(gè)人知覺(jué)反應(yīng)，它會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如血液高凝狀態(tài)、水鈉潴留、血壓升高、惡心嘔吐、焦躁不安等一系列反應(yīng)[11]。在1995年，時(shí)任美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell教授提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出 “消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅能減輕疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，利于睡眠和休息，還可以幫助患者積極接受鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，如何以有效的方式鎮(zhèn)痛，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。無(wú)論對(duì)于哪個(gè)年齡段的個(gè)體，藥物鎮(zhèn)痛是主要的非常有效的鎮(zhèn)痛方式，但是鎮(zhèn)痛藥物的副作用又是不可避免的，使用期間，患者可能出現(xiàn)譫妄、沉睡、睡夢(mèng)多、全身疲憊、尿潴留等一系列并發(fā)癥[5]。非藥物鎮(zhèn)痛方式可減少阿片或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少其副作用對(duì)患者的損傷，尤其是對(duì)于以老年人群為主的關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 音樂(lè)療法對(duì)疼痛控制及緩解焦慮情緒的作用

音樂(lè)療法是指通過(guò)音樂(lè)的旋律、節(jié)奏、音色、調(diào)式、力度、和聲、速度等諸元素的均衡作用，使人產(chǎn)生一種愉快的情緒體驗(yàn)，緩解刺激反應(yīng)，逐步形成一種穩(wěn)定的心境，促進(jìn)心理平衡，從而達(dá)到養(yǎng)生、治療、康復(fù)等目的[12]。音樂(lè)療法形成的聽(tīng)覺(jué)刺激對(duì)機(jī)體的生理作用與疼痛的閘門控制理論相關(guān)[13]。通過(guò)下丘腦、中腦和腦干的強(qiáng)烈刺激可引起調(diào)控物質(zhì)（如內(nèi)啡肽和五羥色胺）的生成，并可以抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而刺激疼痛“閥門”的關(guān)閉[14]。而且，音樂(lè)的轉(zhuǎn)移和關(guān)聯(lián)特性可以分散疼痛刺激的不良反應(yīng)[15]。生理學(xué)家和神經(jīng)學(xué)家的研究也發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)可直接接入體內(nèi)的快樂(lè)系統(tǒng)，當(dāng)人們聽(tīng)到歡快的音樂(lè)時(shí)，大腦內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)發(fā)生一系列的變化，非常類似其他的快樂(lè)反應(yīng)，即釋放阿片樣肽和其他影響神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)，激活快樂(lè)系統(tǒng)，克服消極情緒因素，從而達(dá)到治療作用[12]。在本研究中，干預(yù)組和對(duì)照組在術(shù)后3 d內(nèi)的疼痛和焦慮程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者經(jīng)歷的疼痛及焦慮呈從弱到強(qiáng)再到弱的過(guò)程

在本研究中，術(shù)后8 h，患者感知到的疼痛是比較弱的，這主要是手術(shù)過(guò)程中止痛麻醉藥物的作用還未完全消失，且術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵在持續(xù)發(fā)揮著止痛作用。術(shù)后24 h，術(shù)中麻醉止痛作用徹底消失，患者自我活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，但由于靜脈自控鎮(zhèn)痛作用的存在，患者感受到疼痛一般屬于輕度疼痛。術(shù)后48 h，靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)接近完畢，是從靜脈鎮(zhèn)痛向口服或其他方式鎮(zhèn)痛的過(guò)渡期，此期患者疼痛程度較嚴(yán)重，其他方式的鎮(zhèn)痛干預(yù)顯得尤為重要。術(shù)后72 h，疼痛及焦慮程度明顯減輕。此期患者已經(jīng)過(guò)了最為危險(xiǎn)及最為痛苦的術(shù)后階段，患者精神逐漸恢復(fù)，早期下床活動(dòng)的第一步也已經(jīng)順利邁出，逐漸開(kāi)始對(duì)自己的新關(guān)節(jié)建立信心。這與Thomas等[16]的研究結(jié)果是一致的。有效的止痛最好是預(yù)測(cè)到疼痛即將發(fā)生前采取止痛措施，所以要認(rèn)識(shí)到藥物鎮(zhèn)痛的缺口，這常出現(xiàn)于從靜脈鎮(zhèn)痛到口服鎮(zhèn)痛的過(guò)渡期。

3.4 疼痛反應(yīng)與焦慮程度的相關(guān)性

雖然焦慮與疼痛在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)具有高度的相關(guān)性，但是焦慮的分值是比較低的。以前的研究也證實(shí)焦慮程度會(huì)影響個(gè)體對(duì)疼痛的評(píng)價(jià)，焦慮程度越高，對(duì)疼痛的反應(yīng)也越敏感[17]。疼痛與焦慮的高度相關(guān)性，提示護(hù)理人員要幫助患者釋放焦慮的情緒，從各方面努力減輕患者的焦慮，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。Pellino等[18]報(bào)道，其所工作的照護(hù)中心對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用放松療法、焦慮釋放、術(shù)后1 d阿片類藥物鎮(zhèn)痛等方式幫助患者止痛，取得較好的效果。

3.5 音樂(lè)療法實(shí)施的注意事項(xiàng)

本研究表明患者在聽(tīng)了音樂(lè)后，感覺(jué)平靜、自信、舒適，且容易入眠。聽(tīng)音樂(lè)過(guò)程中，一個(gè)有利于患者疾病恢復(fù)的安靜祥和的住院環(huán)境是必須的。如果沒(méi)有一個(gè)好的休養(yǎng)環(huán)境，再好的音樂(lè)療法都無(wú)法發(fā)揮其止痛作用?；颊咴诮邮芤魳?lè)療法過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)其要集中注意力于音樂(lè)所蘊(yùn)含的意境中。這樣可以從疼痛中分散患者的注意力，使其集中注意力于描述的美好的事物和流暢舒緩的音樂(lè)中，從而達(dá)到減輕疼痛的作用。選擇何時(shí)或如何利用音樂(lè)應(yīng)與患者的愿望相聯(lián)系，患者最清楚當(dāng)他們疼痛時(shí)什么類型的音樂(lè)能分散疼痛或使他們放松[15]。如果患者沒(méi)有特殊要求，一般在睡前聽(tīng)音樂(lè)后，可促進(jìn)患者情緒平靜，有利于其入眠。早餐后，一般是接受靜脈輸液治療的時(shí)間。這個(gè)時(shí)間段，患者一般安靜地躺在床上接受治療，可給予其聽(tīng)音樂(lè)治療。不適合的音樂(lè)可能會(huì)增加患者焦躁情緒，從而加重疼痛。所以一定要在治療前先征求患者的意見(jiàn)。

音樂(lè)療法是一種對(duì)患者生理及心理都具有積極作用的無(wú)痛無(wú)副作用的輔助治療措施。針對(duì)不同性格特征及不同文化程度的群體采用不同的音樂(lè)處方在以后的研究中應(yīng)予以關(guān)注，另外，音樂(lè)療法是否可以減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿片類及非阿片類止痛藥物的用量也是值得關(guān)注的。

[1]Sharma L,Kapoor D,Issa S.Epidemiology of osteoarthritis:an update[J].Current Opinions in Rheumatology,2006,18(2):147-156.

[2]呂厚山.關(guān)節(jié)炎外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:82.

[3]Laskin RS.Total knee replacement in patients older than 85 years[J].Clin Orthop Relat Res,1999,(367):43-49.

[4]童培建,汪海東,馬鎮(zhèn)川,等.耳穴療法在全膝關(guān)系置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用及療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(9):931-934.

[5]Mccaffrey R.The effect of music on acute confusion in older adults after hip or knee surgery[J].Appl Nurs Res,2009,22(2):107-112.

[6]Halstead MT,Roscoe ST.Restoring the spirit at the end of life:music as an intervention for oncology nurse[J].Clin J Oncol Nurs,2002,6(6):332-336.

[7]周凱娜,李小妹.音樂(lè)療法對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者疼痛的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(12):1086-1088.

[8]Flaherty E.Using pain-rating scales with older adults [J].American Journal of Nursing,2008,108:40-47.

[9]Leyfer O,Ruberg J,Woodruff-Borden J.Examination of the utility of the beck anxiety inventory and its factors as ascreener for anxiety disorders[J].Anxiety Disorders,2006,20:444-458.

[10]Apfelbaum JL,Chen C,Mehta SS,et al.Postoperative pain experience:results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged[J].Anesth Analg,2003,97(2):534-540.

[11]徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:5.

[12]徐德正.現(xiàn)代新概念頤養(yǎng) 養(yǎng)生·養(yǎng)心·養(yǎng)顏·養(yǎng)老新法[M].?？?海南出版社,2007:78.

[13]Melzack R,Wall P.Pain mechanisms:a new theory [J].Science,1965,150:971-979.

[14]Godfrey H.Physiology of pain (part 1)[J].British Journal of Nursing,2005,14:846-852.

[15]李金祥,(英)羅伯特·杰弗里·吐溫克勞斯(Robert Geoffrey Twycross),(美)邁勒·皮爾格瑞·戴維斯(Mellar Pilgrim Davis).姑息醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:92.

[16]Thomas KM,Sethares KA.Is guided imagery effective in reducing pain and anxiety in the postoperative total joint arthroplasty patient[J].Orthop Nurs,2010,29(6):393-399.

[17]Montin L,Leino-Kilpi H,Katajisto J,et al.Anxiety and health related quality of life of patients undergoing total hip arthroplasty for osteoarthritis[J].Chronic Illness,2007,3(3):219-227.

[18]Pellino TA,Gordon DB,Engelke ZK,et al.Use of nonpharmacologic interventions for pain and anxiety after total hip and totalknee arthroplasty[J].Orthopedic Nursing,2005,24(3):182-190.