甲氧明聯(lián)合麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓作用研究

牛犇，田玉科

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(通常稱為脊麻)因麻醉迅速而效果確切，對胎兒呼吸循環(huán)無明顯抑制，逐漸成為目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。但產(chǎn)婦脊麻后易發(fā)生低血壓，危及產(chǎn)婦和胎兒的安全［1］。麻黃堿一直作為預(yù)防和治療產(chǎn)婦脊麻后低血壓的一線用藥，但其升壓效果并不確切，同時還可能引起產(chǎn)婦心動過速。甲氧明可收縮動脈，其升壓作用呈劑量依賴性，但升壓時易引起反射性心動過緩。因兩種藥物對心率的作用不同，合用可能保持心率在穩(wěn)定水平，而降低彼此不良反應(yīng)。2010年3～8月，筆者聯(lián)合應(yīng)用甲氧明和麻黃堿，觀察對剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的預(yù)防效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 此項研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取擬行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，孕37～42周，年齡20～35歲，體質(zhì)量50～85 kg，單胎妊娠，排除并發(fā)高血壓、糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫或者脊麻失敗改用其他麻醉方式的產(chǎn)婦，隨機分為麻黃堿組(E組)和麻黃素+甲氧明組(EM組)。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦常規(guī)禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室前肌內(nèi)注射苯巴比妥(魯米那)0.1 g、阿托品0.5 mg。平車推入手術(shù)室后，產(chǎn)婦取平臥位，記錄心率作為基礎(chǔ)心率，測量左上肢血壓作為基礎(chǔ)血壓。在右上肢以18G留置針建立靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉注射液10mL·kg-1預(yù)擴容。同時產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，由麻醉醫(yī)生在L3-4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后斜口朝向頭側(cè)，10 s注射0.5%布比卡因2mL。此時E組靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H21022412)12 mg;EM組靜脈注射麻黃堿6 mg及甲氧明(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H42021934)1 mg。兩組產(chǎn)婦脊麻后均取15°左側(cè)臥位，面罩吸氧，5 L·min-1，開放靜脈通道輸入復(fù)方氯化鈉注射液，同時通過改變體位調(diào)整麻醉平面。若術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，E組注射麻黃堿12 mg;EM組注射麻黃堿6 mg及甲氧明1 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 脊麻后連續(xù)測量產(chǎn)婦血壓，記錄心率，同時觀察有無低血壓［收縮壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)］、心 動 過 速 (心 率 ＞100次·min-1)及惡心、嘔吐(0分:無惡心嘔吐;1分:惡心但未嘔吐;2分:發(fā)生嘔吐)。新生兒娩出時常規(guī)給予縮宮素20 U靜脈滴注，并記錄脊麻后至新生兒娩出的時間和輸入的液體量，同時抽取臍動脈血測量血氣，產(chǎn)后1和5 min對新生兒進(jìn)行Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 E組預(yù)試驗中低血壓發(fā)生率70%，EM 組40%，若取 α=0.05，β=0.2，采用雙側(cè)檢驗，則每組需要納入42例產(chǎn)婦，本試驗中每組納入50例產(chǎn)婦進(jìn)行對比。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、麻醉平面、娩出時間、輸液量、基礎(chǔ)血壓、心率以及新生兒臍血pH、Apgar評分的比較采用t檢驗，低血壓、心動過速和惡心嘔吐發(fā)生率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦一般狀況、基礎(chǔ)血壓、心率、麻醉平面、新生兒娩出時間和輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。所有產(chǎn)婦脊麻后麻醉平面到達(dá)T6～T4，術(shù)中均未通過靜脈加用輔助藥物。

2.2 不良反應(yīng) EM組低血壓發(fā)生率低于E組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。E組34例低血壓中有5例需注射兩次以上升壓藥物方能維持血壓，而EM組23例低血壓經(jīng)單次注射升壓藥物后血壓均恢復(fù)正常，兩組均未發(fā)生高血壓(收縮壓＞140mmHg)。EM組心動過速發(fā)生率低于E組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。E組最快心率達(dá)到142次·min-1，EM組最快心率109次·min-1，兩組均未發(fā)生心動過緩(心率＜60次·min-1)。兩組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 動脈血pH和Apgar評分 兩組臍動脈血pH，1和5 min新生兒Apgar評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。兩組新生兒1及5 min的 Apgar評分均不低于7分。

3 討論

既往剖宮產(chǎn)多采用縱切口，T6～8即為理想麻醉平面，而目前剖宮產(chǎn)多采用低位橫切口，手術(shù)牽拉大，且子宮修復(fù)為外置式，因此需要更高的麻醉平面才能獲得滿意的阻滯效果。本研究中麻醉平面控制在T4～6，產(chǎn)婦均未述疼痛等不適。但麻醉平面升高帶來的平面以下靜脈擴張，回心血量減少，心排血量降低;平面以下動脈擴張又降低了外周血管阻力，因此產(chǎn)婦常出現(xiàn)明顯的血壓下降，引起惡心嘔吐等不適，當(dāng)血壓降低達(dá)到一定程度、持續(xù)超過一定時間甚至可造成胎兒缺血低氧的嚴(yán)重后果。因此需謹(jǐn)慎選擇在脊麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。

維持血流動力學(xué)的方法包括調(diào)整產(chǎn)婦體位［2］，補充液體和應(yīng)用升壓藥物等，一般認(rèn)為聯(lián)用多種方法可以更好地維持血壓的穩(wěn)定［3］，其中升壓藥物的應(yīng)用因起效迅速而成為重要的一個方面。

表1 兩組產(chǎn)婦一般狀況比較Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of parturients ±s

表1 兩組產(chǎn)婦一般狀況比較Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of parturients ±s

組別 例數(shù) 年齡/歲體質(zhì)量/kg孕周/周收縮壓 舒張壓mmHg心率/(次·min－1) 麻醉平面 時間/min輸液/mL EM 組 50 27.3±4.2 68.9±13.7 39.3±0.4 119±8 82±8 86±11 T5(T4，T6)21.2±6.3 902±113 E 組 50 26.5±4.3 65.4±10.5 39.5±0.5 117±9 79±6 81±14 T5(T4，T6)20.5±4.5 855±124

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓、心動過速及惡心嘔吐發(fā)生率比較Tab.2 Comparison ofincidencesofhypotension，tachycardia，nausea and vomiting between the 2 groups of parturients %

表3 兩組新生兒各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of the indexs between the 2 groups of newborns ±s

表3 兩組新生兒各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of the indexs between the 2 groups of newborns ±s

組別 例數(shù) 臍動脈血pH Apgar評分/分1 min 5 min EM 組 50 7.31±0.02 8(7～10) 9(9～9)E 組 50 7.30±0.02 8(7 ～10) 9(9 ～9)

麻黃堿作為臨床的一線升壓藥，是一種α、β腎上腺素能受體激動藥，其α受體作用仍有爭議，目前主要認(rèn)為其通過激動心臟β受體，增加心率和心輸出量，從而升高血壓［3］，因此在升壓的同時心動過速常難以避免。筆者在本研究中觀察到靜脈注射麻黃堿后產(chǎn)婦心動過速發(fā)生率達(dá)82.0%，產(chǎn)婦常主訴心悸等不適，而對于有潛在心血管疾病的產(chǎn)婦，心動過速的發(fā)生更顯著增加心臟風(fēng)險。另一方面，麻黃堿促進(jìn)交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，起到間接升壓作用，由于去甲腎上腺素遞質(zhì)被耗竭，常出現(xiàn)快速耐受現(xiàn)象，需要加大用藥劑量才能維持血壓。增加劑量可能引起更嚴(yán)重心動過速的發(fā)生，而在產(chǎn)科手術(shù)中，大劑量麻黃堿的使用已被證實與臍動脈血pH的下降相關(guān)［4］，在高危產(chǎn)婦中有胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險，因此許多研究開始嘗試使用α1腎上腺素能受體激動藥維持剖宮產(chǎn)術(shù)中血壓［5］。

甲氧明是一種選擇性α1腎上腺素能受體激動藥，通過收縮小動脈，提高外周血管阻力而維持血壓。早期因顧慮其收縮子宮胎盤血管可能對胎兒產(chǎn)生不利影響，對甲氧明在產(chǎn)科的應(yīng)用研究不多，但這一觀點主要來自動物實驗中對母羊和猴子的研究［6-7］，而人類和動物的α、β腎上腺素能受體分布差異很大［8］，因此動物實驗結(jié)論和臨床常有較大差異，另一種選擇性α1腎上腺素能受體激動藥——去氧腎上腺素出現(xiàn)的早期也有類似的顧慮，但目前其在產(chǎn)科應(yīng)用的安全性已被廣泛接受［9］。筆者在臨床應(yīng)用中觀察到，和其他選擇性α1腎上腺素能受體激動藥一樣，甲氧明最常見的不良反應(yīng)是升壓同時產(chǎn)生的反射性心動過緩。羅剛健等［10］在剖宮產(chǎn)脊麻后注射甲氧明，發(fā)現(xiàn)與麻黃堿比較，甲氧明2 mg可降低低血壓的發(fā)生率，但也出現(xiàn)明顯劑量依賴性的心率減慢，遺憾的是其研究中并未進(jìn)一步觀察這種循環(huán)改變是否對胎兒造成影響。本研究中將小劑量甲氧明(1 mg)與麻黃堿合用，利用麻黃堿的正性變時和變力作用避免了甲氧明可能帶來的心動過緩和心輸出量下降，在穩(wěn)定心率的同時，研究結(jié)果顯示其維持血壓的效果較單用麻黃堿更為有效。這可能是由于甲氧明對外周血管的收縮作用，較麻黃堿主要提高心排血量而言，更符合產(chǎn)婦脊麻后回心血量減少和外周阻力降低的實際生理改變。同時對新生兒臍動脈血pH和Apgar評分的比較，顯示在適當(dāng)補液和吸氧的基礎(chǔ)上，小劑量甲氧明與麻黃堿合用，并不引起胎兒酸堿狀況的改變。但需要指出的是，本研究中納入的產(chǎn)婦均為健康產(chǎn)婦，而甲氧明在高危產(chǎn)婦中的安全性以及隨著使用劑量增加是否會引起胎兒低氧仍有待進(jìn)一步更大樣本的研究。

［1］楊林江，劉艷霞，黃德櫻，左旋布比卡因與布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)效果比較［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28(9):1163－1164.

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［4］GUNUSEN I，KARAMAN S，ERTUGRUL V，et al.Effects of fluid preload(crystalloid or colloid)compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38(4):647－653.

［5］LEE A，NGAN KEE W D，GIN T.A quantitative，systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2002，94(4):920－926.

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［10］羅剛健，池信錦，關(guān)健強，等.預(yù)注甲氧明對剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓的防治作用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(9):1513－1514.