老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變與心臟功能變化的相關(guān)性研究

王 超， 曹雪濱， 王惠琴， 張曉鎖

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)一科， 河北 保定 071000 2.中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 保定 071000)

本研究通過(guò)分析老年冠心病患者中冠狀動(dòng)脈病變與心臟功能變化的相關(guān)性，為合理制定治療方案及判斷預(yù)后提供一定的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象：在保定市第一中心醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍二五二醫(yī)院，隨機(jī)調(diào)取2002年至2010年住院的老年冠心病患者病歷資料。其中男性患者122例，女性患者49例;年齡60－85歲之間;有陳舊性心肌梗死病史的患者72例。所有患者均完成超聲心動(dòng)圖檢查及冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除其他引起LVEF下降的因素，如瓣膜性心臟病、先天性心臟病。以心臟超聲多普勒測(cè)定LVEF＜50%作為L(zhǎng)VEF下降組入選條件，LVEF下降組患者62例。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)計(jì)調(diào)查表：采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)了可能與老年冠心病相關(guān)的調(diào)查表，記錄所選病例的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查：記錄研究對(duì)象入院一周內(nèi)所測(cè)心臟超聲數(shù)據(jù)，包括：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(FS)、主動(dòng)脈內(nèi)徑(AOD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)。以LVEDD作為評(píng)價(jià)左心室重構(gòu)的主要指標(biāo);以LVEF作為評(píng)價(jià)左心室收縮功能的主要指標(biāo)，以LVEF＜50%作為左心室收縮功能下降的指標(biāo)。采用B型超聲與彩色多普勒、脈沖多普勒結(jié)合測(cè)量E峰和A峰，計(jì)算E/A值，以E/A值作為評(píng)價(jià)左室舒張功能的綜合指標(biāo)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查：所有患者冠狀動(dòng)脈造影檢查均采用PHILIPS V5000數(shù)字減影血管造影機(jī)，以Seldinger技術(shù)建立股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈通路，采用Judkings法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，并多體位投照，以計(jì)算機(jī)定量分析技術(shù)(QCA)計(jì)算病變部位狹窄程度，以Gensini積分評(píng)估冠脈病變的程度和范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將記錄的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，建立老年冠心病患者資料數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組資料的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用X2檢驗(yàn);數(shù)值變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gensini積分與左心室結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性：在老年冠心病患者中Gensini積分與LVEDD、LVESD、FS、AOD、LAD、LVEF 的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Gensini積分與E/A值的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)(表1)。排除心肌梗死后老年冠心病患者中Gensini積分與LVEDD、AOD、LAD、LVEF的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Gensini積分與LVESD、FS、E/A值的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 Gensini積分與左心室結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性

表2 排除心肌梗死后Gensini積分與左心室結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性

表3 是否有陳舊性心肌梗死分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

表3 是否有陳舊性心肌梗死分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

超聲心動(dòng)圖項(xiàng)目 有心肌梗死組 無(wú)心肌梗死組F P左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 75(10.734±16.468) 93(5.377±5.892)8.501 0.004左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD) 68(4.814±5.436) 90(2.824±0.740) 11.803 0.001左心室短軸縮短率(FS) 62(26.85±8.895) 90(37.91±8.426) 60.391 0.000 E/A 值 48(0.801±0.334) 81(0.804±0.290) 0.003 0.960左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 76(46.39±12.976) 94(66.10±11.960) 105.730 0.000主動(dòng)脈內(nèi)徑(AOD) 72(5.97±9.025) 89(3.65±4.963) 4.305 0.040左心房?jī)?nèi)徑(LAD) 72(7.513±11.169) 89(4.276±5.638)5.688 0.018

2.2 以是否有陳舊性心肌梗死病史分組比較：老年冠心病患者中有陳舊性心肌梗死病史組與無(wú)心肌梗死組比較 LVEDD、LVESD、FS、AOD、LAD、LVEF 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;E/A值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

2.3 以LVEF是否下降分組比較結(jié)果：LVEF下降組與 LVEF 正常組比較 LVEDD，LVESD、FS、AOD、LAD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LVEF下降組與LVEF正常組比較E/A值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。LVEF下降組與LVEF正常組比較前降支受累、右冠受累、多支病變、彌漫病變、完全閉塞冠狀動(dòng)脈有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LVEF下降組與LVEF正常組比較左主干受累、回旋支受累無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。

表4 以LVEF是否下降分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

表4 以LVEF是否下降分組比較左心室結(jié)構(gòu)及功能n(±s)

超聲心動(dòng)圖項(xiàng)目LVEF＜50% LVEF＞50% F P左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 60(11.484±17.131) 108(5.705±7.395)9.299 0.003左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD) 53(5.356±6.050) 105(2.835±0.727) 17.844 0.000左心室短軸縮短率(FS) 49(23.10±6.521) 103(38.30±7.618) 144.549 0.000 E/A 值 36(0.800±0.354) 93(0.803±0.287) 0.003 0.956主動(dòng)脈內(nèi)徑(AOD) 60(6.65±9.661) 101(3.52±4.787) 7.484 0.007左心房?jī)?nèi)徑(LAD) 60(8.553±12.332) 101(4.043±4.829)10.771 0.001

表5 以LVEF是否下降分組比較冠脈病變 n(%)

3 討論

冠狀動(dòng)脈病變可以通過(guò)急性嚴(yán)重缺血和/或長(zhǎng)期慢性缺血影響心臟功能。本研究顯示，在老年冠心病患者中隨冠狀動(dòng)脈病變程度加重，左心房、左心室、主動(dòng)脈重塑不斷進(jìn)展，左心室收縮功能進(jìn)行性下降。心臟重塑是心力衰竭發(fā)展的基本機(jī)制，在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大和幾何形態(tài)改變。有研究證實(shí)心室重構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變?cè)缬谘鲃?dòng)力學(xué)異常的功能性改變［1］，而左室重構(gòu)又可加重左心收縮功能衰竭。冠心病患者靜息狀態(tài)下左心收縮功能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義，LVEF下降意味著死亡率的升高［2］。

心肌梗死可引起心肌細(xì)胞不可逆減少及非缺血區(qū)心肌細(xì)胞病理性肥大，導(dǎo)致左心室重構(gòu)。本研究顯示有陳舊性心肌梗死病史的老年冠心病患者心腔擴(kuò)大，收縮功能下降，與無(wú)心肌梗死組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在排除陳舊心肌梗死病史的老年冠心病患者中，沒(méi)有冠脈急性閉塞所致局部心肌細(xì)胞大量喪失，Gensini積分所代表冠狀動(dòng)脈病變程度與左心室重構(gòu)及左心室收縮功能改變?nèi)跃哂辛己孟嚓P(guān)性。提示在老年冠心病患者中管腔狹窄所導(dǎo)致的慢性心肌缺血是這一特定人群心功能變化的原因?？赡芘c老年人群中冠脈病變較嚴(yán)重有關(guān)。有研究顯示對(duì)于冠心病心絞痛患者，心肌缺血程度和心功能情況是決定預(yù)后的主要因素［3］。相關(guān)血管的血運(yùn)重建對(duì)改善預(yù)后可能會(huì)產(chǎn)生積極意義。

本研究顯示，在LVEF下降的老年冠心病患者中左心室及主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)均發(fā)生明顯改變，進(jìn)一步證實(shí)了左心室重塑與收縮功能改變的關(guān)系。

LVEF下降的老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變更加嚴(yán)重，各支血管病變及復(fù)雜病變發(fā)生率均高于心功能正常組。本研究顯示，前降支及右冠狀動(dòng)脈病變有更高幾率造成心臟收縮功能下降。左主干病變發(fā)生率在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。回旋支供應(yīng)心臟22.3%的心室心肌供血，少于前降支(41.5%)和右冠狀動(dòng)脈(36.2%)，且三支血管之間互有交通支，可能是兩組間回旋支病變未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

老年心衰住院患者中存在較高比例射血分?jǐn)?shù)正常的患者［4］，原因?yàn)槭鎻埞δ苷系K。E/A值是評(píng)價(jià)舒張功能最常應(yīng)用的參數(shù)。冠心病、糖尿病、高血壓等長(zhǎng)期作用造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧、反復(fù)再灌注損傷及心肌間質(zhì)改變，影響心臟主動(dòng)舒緩與被動(dòng)順應(yīng)性能，造成舒張功能的損害。既往研究提示，在早期冠心病患者，舒張功能減退是較收縮功能改變更敏感的指標(biāo)［5］。本研究顯示，在老年冠心病患者中冠狀動(dòng)脈病變不影響舒張功能。在收縮功能明顯下降的同時(shí)，衡量舒張功能的E/A比值兩組間分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析顯示E/A與LVEF相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在老年冠心病患者舒張功能不全的發(fā)生與收縮功能下降不平行。老年冠心病患者舒張功能改變的具體病因有待進(jìn)一步研究。

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