糖尿病合并肺結(jié)核139例臨床分析

趙艷馨， 李 麗， 穆 凌， 白大鵬

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院， 天津 300070 2.天津市海河醫(yī)院，天津 300070 3.天津市塘沽結(jié)核病防治所， 天津 300450)

筆者對(duì)2008年10月至2010年1月天津市塘沽區(qū)結(jié)核病防治所與天津市海河醫(yī)院收治的139例糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，為糖尿病合并肺結(jié)核的預(yù)防及診治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 資料來源：收集天津市塘沽區(qū)結(jié)核病防治所與天津市海河醫(yī)院2008年10月至2010年1月收入結(jié)核科，出院后于結(jié)核門診繼續(xù)治療，病歷資料完整的糖尿病合并肺結(jié)核病歷139例。其中男119例，女20例，男女比例 5.95：1。

1.1.2 年齡分布：本組52例患者，年齡30－39歲12例，占8.63%;40－49 歲 33 例，占 23.74%;50－59 歲36 例，占25.90%;大于60 歲58 例，占41.73%。

1.1.3 初復(fù)治情況、確診延誤及其他：初治90例(64.75%)，復(fù)治49例(35.25%)。初治患者中發(fā)病至確診時(shí)間為6d至1年，其中兩周以上［1］者，即延誤診斷者93例(66.91%)，院外首次診斷為上呼吸道感染者或肺炎91例，占65.47%。平均住院天數(shù)4－90d，其中第一次住院92例，第二次住院30例，三次以上17例。

1.2 臨床癥狀及合并癥

1.2.1 常見臨床癥狀：咳嗽 107 例(76.98%)，咳痰94例(67.63%)，發(fā)熱 78 例(56.12%)，盜汗 63 例(45.32%)，咯血 45 例(32.37%)，消瘦乏力 50 例(35.97%)，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn) 7 例(5.04%)。

1.2.2 合并癥情況：冠心病33例，呼吸衰竭7例，高血壓22例，慢性乙型肝炎6例，支氣管擴(kuò)張5例，肺炎28例，慢性阻塞性肺疾病4例，腦梗塞10例。

1.3 肺結(jié)核診斷：依據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)139例均診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，其中合并結(jié)核性胸膜炎17例。合并結(jié)核性心包炎1例，結(jié)核性膿氣胸1例。

1.4 X線影像學(xué)資料

1.4.1 肺部空洞存在78例(56.12%)，病變累計(jì)1個(gè)肺野12例(8.63%)，病變累計(jì)2個(gè)肺野16例(11.51%)，病變累計(jì)超過3個(gè)肺野114例(82.01%)。

1.4.2 各肺野病變情況：右上 114 例(82.01%)，右中88 例(63.31%)，右下 82 例(58.99%)，左上 116例(83.45%)，左中 89 例(64.03%)，左下 75 例(53.96%)。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉升高90例(64.75%)，結(jié)核抗體陽性99例(71.22%)，痰結(jié)核菌涂陽91例(65.47%)，痰結(jié)核菌培陽87例(62.59%)，痰真菌培陽5例(3.60%)，痰普通菌培陽22例(15.83%)。其中真菌感染菌種分別為：熱帶念珠菌1例，曲霉菌2例，白色念珠菌2例。普通菌感染菌種鮑曼不動(dòng)桿菌，溶血葡萄球菌，陰溝腸桿菌，大腸埃希菌，嗜水氣單胞菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，粘滯沙雷氏菌，酵母菌等共19例，占86.36%(19/22)。

1.6 糖尿病情況

1.6.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者的診斷按WHO1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病人均為2型糖尿病。

1.6.2 患者入院時(shí)空腹血糖水平7.8－10 mmoL/L范圍26例(18.71%)，10－14 mmoL/L 范圍 95 例(68.35%)，≥14 mmoL/L 18 例(12.95%)。

1.6.3 糖尿病與肺結(jié)核發(fā)病先后順序：肺結(jié)核先于糖尿病 17例(12.23%)，兩病同時(shí)發(fā)現(xiàn) 24例(17.27%)，糖尿病先于肺結(jié)核98例(70.50%)。

1.7 治療方法

1.7.1 肺結(jié)核的治療：初治患者化療應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或鏈霉素)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化治療方案;復(fù)治患者依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。合并癥及并發(fā)癥采用相應(yīng)治療。

1.7.2 糖尿病的治療方式：單用飲食控制0例，飲食控制+口服降糖藥15例(10.79%)，飲食控制+胰島素75例(53.96%)，飲食控制+口服降糖藥+胰島素49例(35.25%)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療8個(gè)月期間空腹血糖的控制水平 ＜8.4 mmoL/L范圍96 例(69.06%)，8.4－14 mmoL/L 范圍20 例(14.39%)，＞14mmoL/L 范圍23 例(16.55%)。

2.2 痰菌陰轉(zhuǎn)及X線吸收好轉(zhuǎn)情況：根據(jù)139例患者8個(gè)月期間空腹血糖控制水平(按表7分為三個(gè)血糖水平)，觀察90例痰結(jié)核菌涂陽患者，在2、6、8月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況見表1，以及139例患者在2、6、8月 X線胸片好轉(zhuǎn)情況見表2。

表1 90例初治菌陽患者2、6、8月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況 n(%)

表2 139例患者2、6、8月末X線胸片病灶吸收好轉(zhuǎn)情況 n(%)

以上可見治療8月末痰菌陰轉(zhuǎn)共65例，總陰轉(zhuǎn)率72.22%(65/90)。X線胸片病灶吸收好轉(zhuǎn)共111例，總好轉(zhuǎn)率79.86%(111/139)。血糖控制良好者痰菌陰轉(zhuǎn)率及X線吸收好轉(zhuǎn)率高。

2.3 糖尿病并發(fā)肺結(jié)核相關(guān)危險(xiǎn)因素［2］：①年齡≥60歲58例(41.73%)，高于其他年齡段。②職業(yè)：其中無業(yè)26例(18.71%);退休47 例(33.81%);農(nóng)民19例(13.67%)。③經(jīng)濟(jì)收入，平均月收入低于1500元19例(13.67%)。④有手術(shù)史患者8例(5.76%)。⑤吸煙飲酒分別為 82例(58.99%)，67例(48.20%)。⑥有結(jié)核病密切接觸史23例(16.55%)。⑦糖尿病并發(fā)癥見 1.2.2。

3 討論

糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病，糖尿病患者是結(jié)核病的易感者［3］，結(jié)核病的發(fā)病率和患病率分別是非糖尿病患者的3－4 倍和3.2－9.8 倍［4］，糖尿病控制不良者的結(jié)核病發(fā)病率較控制良好者高3倍。糖尿病和結(jié)核病的發(fā)病率在增長，兩病并發(fā)機(jī)會(huì)大，威脅人們健康。對(duì)139例糖尿病合并肺結(jié)核特點(diǎn)分析如下：

3.1 臨床特點(diǎn)：①男性多于女性。②老年患者為主，由于全身臟器逐漸衰退、免疫功能逐漸下降，感染結(jié)核菌后容易發(fā)病，且合并癥較多［5］，死亡率高。③復(fù)治比例高，住院次數(shù)多，平均就診時(shí)間長，延誤診斷率高。④咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀發(fā)生頻率高，部分起病急進(jìn)展快，部分癥狀隱匿者。是延誤診斷原因之一。⑤糖尿病的病程長，合并癥較多，合并其他細(xì)菌感染機(jī)率較高。尤其老年患者，血糖控制不佳者，真菌和條件治病菌比例高，感染嚴(yán)重。容易延誤診斷。⑥影像學(xué)表現(xiàn)，多肺野(≥3個(gè))受累為主，空洞增加，中下肺野病變?cè)黾?，病變廣泛，實(shí)變明顯。老年患者病灶進(jìn)展迅速，與肺炎不易區(qū)分，是延誤診斷的另一原因。⑦痰菌陽性率高，痰結(jié)核菌涂片迅速有效，可以提高肺結(jié)核診斷率。⑧糖尿病先發(fā)于肺結(jié)核比例高，許多研究闡明糖尿病是肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，6］。⑨治療中，胰島素的使用率遠(yuǎn)大于口服降糖藥，單獨(dú)使用口服降糖藥難以達(dá)到理想效果。胰島素治療不僅降低糖尿病病死率，還可以減少延緩多種合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生。建議使用胰島素治療。⑩從入院到隨診治療8個(gè)月，平均空腹血糖控制＜8.4 mmoL/L時(shí)其痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶吸收好轉(zhuǎn)率均明顯好于血糖控制不佳的另外兩組。11)從2、5、8月結(jié)核菌痰涂片及X線胸片來看，患者治療效果仍不理想，須延長療程繼續(xù)治療。

3.2 糖尿病并發(fā)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素：本組病例中社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低者占多數(shù)，可能與經(jīng)濟(jì)能力下降導(dǎo)致其居住條件差、營養(yǎng)不佳、生活質(zhì)量下降等因素有關(guān)。不良生活習(xí)慣、手術(shù)、失業(yè)等社會(huì)心理因素亦不容忽視。

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與肺結(jié)核相互影響。①糖尿病患者血糖和組織糖含量增高，利于結(jié)核菌生長。②脂肪代謝紊亂，利于結(jié)核菌繁殖。③維生素A缺乏及免疫功能低下，不利于結(jié)核菌的清除。④蛋白質(zhì)代謝紊亂影響病灶的修復(fù)。⑤糖尿病微血管病變累及肺部，肺通氣血流比例失調(diào)，尤其下肺氧分壓增高，適合結(jié)核菌生存。⑥重癥肺結(jié)核可導(dǎo)致胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良或胰島功能受損，影響糖代謝，加重糖尿病臨床經(jīng)過。⑦抗結(jié)核藥物如H、R、Z等對(duì)糖代謝或降糖藥有影響，加重糖代謝紊亂，使原有糖尿病加重［2］。

糖尿病并發(fā)肺結(jié)核呈逐年增高的趨勢(shì)，患者出現(xiàn)呼吸道及結(jié)核中毒癥狀應(yīng)及時(shí)就診，肺部出現(xiàn)病灶，抗感染效果較差，考慮到結(jié)核存在的可能，定期行胸部X線片、血沉等相關(guān)檢查。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，宜兩病同治，尤其積極控制好血糖是關(guān)鍵。

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