硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入對(duì)胃癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響研究

楊 杰， 黃忠義， 袁管京

(廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 深圳 518110)

胃癌是常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率較高，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的腫瘤患者為胃癌患者，胃癌引起的死亡占各種惡性腫瘤疾病之首［1］。對(duì)于胃癌患者采取手術(shù)治療可明顯提高患者晚期生存年限，因此，胃癌患者一經(jīng)確診，有手術(shù)指征者目前多采取手術(shù)治療［2］。胃癌手術(shù)治療時(shí)麻醉方式多采取全身麻醉。而多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，吸入全麻時(shí)需要較大劑量的吸入全麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，從而易引起患者血流動(dòng)力學(xué)的改變及病人蘇醒延遲。而19世紀(jì)七、八十年代出現(xiàn)的硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入，不僅可以達(dá)到滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且能降低術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌氧耗，吸入全麻藥物用量少，術(shù)后病人蘇醒迅速［3］。但是硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入全麻對(duì)胃癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響如何，本次通過(guò)對(duì)36例胃癌患者采取此種聯(lián)合麻醉方式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組71例患者均為胃癌擇期手術(shù)患者，男51例，女20 例，年齡 41－65 歲，平均 54.8±6.9歲;術(shù)前均做血尿常規(guī)、心電圖及肝腎等重要臟器功能檢查，均無(wú)明顯異常;本組病例排除合并高血壓、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及精神疾病患者。將71例患者隨機(jī)分為兩組，36例患者采取硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入為觀察組，35例患者采取異氟醚吸入全麻為對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法：①麻醉誘導(dǎo)：術(shù)前30min肌注安定和阿托品。入室后先建立兩組靜脈通路，即外周靜脈和中心靜脈通路，采用PHLIPS－1205型多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(PaO2)、呼氣末CO2分壓(Pet CO2)和中心靜脈壓(CVP)，按20mL/kg/h，且晶：膠=1：1進(jìn)行靜脈輸液。觀察組患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在第T8－9椎間隙用16號(hào)硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，確定無(wú)誤后，注入5mL 1%的利多卡因，15min后采用針刺法確定麻醉平面后采取口鼻面罩給氧去氮5min，然后依次靜脈推注芬太尼、異丙酚和阿曲庫(kù)銨進(jìn)行快速誘導(dǎo)麻醉，分別按照 2－3ug/kg、1.5－2mg/kg 和 0.5－0.6mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥［4］。②麻醉維持：全麻行氣管插管后，接Ohmeda麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制呼吸，各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置如下：RR：12 次/min;呼：吸=2：1;呼氣末 CO2分壓(Pet CO2)35－45mmHg。吸入異氟醚和氧氣維持呼氣末異氟醚濃度在 0.5% －0.8%，術(shù)中按 0.2－0.4mg/kg標(biāo)準(zhǔn)間斷追加阿曲庫(kù)銨。硬膜外首次注射利多卡因后，每隔60min按0.1mL/kg標(biāo)準(zhǔn)借助于微量泵輸注利多卡因直至術(shù)畢。對(duì)照組患者按照常規(guī)方法行異氟醚吸入全麻。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)前(T。)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、切皮后100 min(T3)、關(guān)腹時(shí)(T4)、拔管后10min(T5)NIBP和HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量比較

2.2 兩組患者無(wú)創(chuàng)血壓及心率在手術(shù)各個(gè)時(shí)段比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者無(wú)創(chuàng)血壓及心率在手術(shù)各個(gè)時(shí)段比較

由表2可知，兩組患者在手術(shù)過(guò)程中均未出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，且HR維持良好，對(duì)照組患者在 T2、T3、T4段時(shí)，SBP和DBP下降明顯，但很快又回升，未造成嚴(yán)重后果，觀察組患者相比對(duì)照組而言，三項(xiàng)指標(biāo)均傾向于更穩(wěn)定，僅在T1段時(shí)SBP和DBP有所下降。

3 討論

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，研究表明，對(duì)于有手術(shù)指征的患者盡早手術(shù)治療，可提高患者短期生存率，改善患者晚期生活質(zhì)量。胃癌手術(shù)麻醉方法以氣管插管吸入全麻為主，但是臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，吸入全麻時(shí)由于藥物劑量大，患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境改變較大，且術(shù)后患者蘇醒不及時(shí)［5］。

硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻時(shí)，硬膜外阻滯可達(dá)到良好的手術(shù)區(qū)域術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且避免了術(shù)中術(shù)區(qū)各種傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)被一定程度的抑制，減輕了心臟負(fù)荷，尤其給那些上腹部手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大的手術(shù)提供了良好的手術(shù)基礎(chǔ)，而且可減少全麻藥物用量，使患者在術(shù)后可及時(shí)蘇醒。配合吸入全麻時(shí)，患者意識(shí)消失，便于呼吸管理［6］。因此，硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻可最大限度減少術(shù)中機(jī)體分泌和釋方各種應(yīng)激激素，從而保證患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。另外，此種麻醉，在滿足手術(shù)麻醉要求的同時(shí)，還可通過(guò)觀察吸入麻醉藥呼氣末濃度從而判定麻醉深淺，便于吸入麻醉藥物劑量把握［7］。

隨著我國(guó)微泵輸注技術(shù)的誕生和廣泛應(yīng)用，采取硬膜外微量持續(xù)給藥可保證了血藥濃度穩(wěn)定。且有國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，采取硬膜外微量持續(xù)給藥時(shí)血藥濃度低于間斷推注給藥時(shí)的血藥濃度，從而避免了局麻藥中毒癥狀的發(fā)生［8］。

利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥，它是一種酰胺類藥物。利多卡因局部麻醉時(shí)，不僅麻醉效果快，而且彌散廣，穿透性強(qiáng)，因此藥物作用廣泛而強(qiáng)大，但是在良好的麻醉效果的同時(shí)，它并不對(duì)機(jī)體血管產(chǎn)生擴(kuò)張作用。有學(xué)者研究表明，利多卡因在安全范圍血藥濃度時(shí)，對(duì)心臟功能影響較小可至忽略。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，在硬膜外局麻時(shí)可加入腎上腺素，延長(zhǎng)麻醉作用，但因其可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有所影響，本次所有病例，我們均直接單獨(dú)使用利多卡因。

異氟醚是作為一種吸入全身麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)快，患者術(shù)后蘇醒亦快，且其在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化較少，藥物代謝后，對(duì)機(jī)體幾乎不造成任何影響。因此，本次所有患者均采取異氟醚進(jìn)行全麻。

季煊認(rèn)為硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻時(shí)，由于交感神經(jīng)被抑制，其縮血管作用降低，而迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，因此最終可引起血管擴(kuò)張，再者，患者由于呼吸機(jī)機(jī)械呼吸，減少了心臟回血量，所以，術(shù)中易引起低血壓的發(fā)生，甚至出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥［9］。而本組36例觀察組患者我們均采用硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入全麻，術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果均保持良好，未見(jiàn)一例發(fā)生麻醉副反應(yīng)。本次報(bào)道結(jié)果顯示，觀察組患者與對(duì)照組患者兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異不顯著。

［1］占海波，劉興敏.硬膜外麻醉聯(lián)合全麻在胃癌根治術(shù)中的臨床觀察［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18(2)：125－127.

［2］葉鳳青，黃中華，劉燕潔，等.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)老年病人誘導(dǎo)期血液動(dòng)力學(xué)的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(1)：19.

［3］林玉霜，吳躍坤.冠心病病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期胸段硬膜外阻滯的效應(yīng)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(10)：785.

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