雙源CT血管成像在股動脈假性動脈瘤診斷中的價值

張龍江，吳新生，鄭 玲，周長圣，盧光明

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

假性動脈瘤有出現(xiàn)破裂、血栓栓塞、壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)、皮膚和皮下組織壞死等風(fēng)險，潛在威脅患者的生命安全，是一種急性血管性疾病，需要及時快速準(zhǔn)確的診斷和治療[1-2]。股動脈假性動脈瘤指的是發(fā)生在股動脈及其分支的假性動脈瘤，該病并非罕見，尤其是隨著介入操作程序的日益增多，醫(yī)源性損傷所致假性動脈瘤的病例也在不斷增多[2-3]。此外，外傷以及毒品注射所致股動脈假性動脈瘤的報道也日漸增多，其診斷以往主要依靠超聲和DSA檢查[1,4]，鮮見利用CT血管成像（CTA）診斷股動脈假性動脈瘤的文獻(xiàn)報道[5]。本文收集7例經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診的股動脈假性動脈瘤病例，分析其CTA表現(xiàn)及其在股動脈假性動脈瘤診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年12月～2010年6月7例經(jīng)影像學(xué)和/或手術(shù)診斷為股動脈假性動脈瘤的患者納入本研究。7例患者中，男6例，女1例，年齡26～78歲，平均53歲。7例中3例經(jīng)手術(shù)證實，2例經(jīng)DSA證實，2例為臨床及綜合影像學(xué)證實，加壓保守治療后好轉(zhuǎn)。7例均以腹股溝區(qū)或相應(yīng)部位腫塊為主要癥狀。7例中因腦血管病股動脈穿刺后1例、股動脈注射毒品1例、2例為股靜脈穿刺損傷股動脈所致，2例為刀刺傷后，1例為腹盆部插管引流術(shù)后。7例股動脈假性動脈瘤患者均行CTA檢查，5例進(jìn)行了彩色多普勒超聲檢查，2例行DSA檢查和DSA引導(dǎo)下栓塞治療，3例行手術(shù)切除；2例行加壓保守治療后好轉(zhuǎn)。

1.2 檢查方法

所有病例均采用西門子雙源 CT機(jī)（Somatom Definition,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）上進(jìn)行。 掃描范圍為盆腔入口到雙足完全納入。先行平掃，然后行增強掃描。動脈期增強掃描延遲時間的確定采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)興趣區(qū)（設(shè)在腹主動脈）密度達(dá)到預(yù)設(shè)值（100HU）時，再延遲6s后掃描自動開始。對比劑注射用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以4m l/s流率注射非離子碘對比劑（300mgI/m l）80m l，注射完成后再以4m l/s流率注射等滲鹽水40m l。雙源CT掃描條件：球管旋轉(zhuǎn)時間為0.33s/圈、管電壓為120kVp、電流為 350mA、螺距 1.2、探測器準(zhǔn)直為 32mm×0.6mm，層面采集厚度為64mm×0.6mm，掃描方向為頭足方向。掃描時間約為 7～11s。

1.3 圖像后處理及分析

掃描完成后，所有動脈期數(shù)據(jù)被重建為層厚0.75mm，間隔0.5mm的圖像，傳至圖像后處理工作站。1名放射科醫(yī)師對動脈期原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組 （MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）處理。所有橫斷面和重組圖像均同時上傳醫(yī)院PACS系統(tǒng)以供讀片和分析。

1名具有豐富CTA診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立描述病變部位、形態(tài)（圓形或類圓形、不規(guī)則分葉狀等）、測量病變大小、強化模式以及與鄰近動脈和靜脈的關(guān)系。對于與周圍血管的關(guān)系，主要評價內(nèi)容包括與動脈是以細(xì)蒂還是寬徑相連，當(dāng)不能確定時與另1名具有豐富CTA診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師協(xié)商確定；與周圍靜脈系統(tǒng)的關(guān)系主要評價有無與靜脈相溝通，動脈期是否有相應(yīng)部位靜脈早顯。

2 結(jié)果

7例股動脈假性動脈瘤，3例位于股動脈近段 （圖1～4），其中1例位于股動脈分出股深動脈前，并可見相應(yīng)節(jié)段股動脈纖細(xì)；2例位于右側(cè)股動脈分出股深動脈后，其中1例雙側(cè)股動脈可見彌漫性鈣化斑塊，管腔不規(guī)則狹窄；2例位于股深動脈（圖5～8），7例均表現(xiàn)為局部大小不一類圓形腫塊，腫塊最大徑約3～12cm，平均4.8cm，增強后6例腫塊內(nèi)可見形態(tài)規(guī)則（n=4）或不規(guī)則分葉狀明顯強化區(qū)域（n=2），1例增強后病變未見明顯強化區(qū)域，僅見一細(xì)蒂與鄰近股動脈相連；病變內(nèi)強化部分的強化程度與同層面動脈類似。7例中6例可見腫塊有細(xì)蒂與股動脈或股深動脈相連 （圖1～4），1例為寬基底，為DSA證實（圖5～8）。所有7例均未見病變周圍靜脈在動脈期早顯。

3 討論

假性動脈瘤是在動脈壁損傷后在動脈附近形成血腫，隨著時間推移，血腫部分溶解導(dǎo)致血管內(nèi)和血管外間隙之間形成局限性溝通而形成。病理上假性動脈瘤的壁與真性動脈瘤壁不同，缺乏典型的動脈壁的3層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)膜、肌層及外膜；其外壁由動脈壁的外層、血管周圍組織、血栓塊以及反應(yīng)性纖維化層組成[6-7]。股動脈假性動脈瘤發(fā)生率大約為0.28%。病因以醫(yī)源性和外傷性最常見，其中醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤隨著血管介入和診斷程序的普及有增多的趨勢，發(fā)病率約在7.7%～14%。其原因與患者個體因素及操作者有關(guān)：病人穿刺部位動脈硬化程度較著、肥胖、接受抗凝祛聚治療等均被認(rèn)為是高危因素，而操作者技術(shù)不熟練、穿刺點不正確、術(shù)后局部壓迫不當(dāng)?shù)纫彩窃騕2，6]。此外，靜脈注射毒品、感染、血管炎以及腫瘤侵蝕都可導(dǎo)致假性動脈瘤形成[1]。女性、介入治療以及使用封閉設(shè)備是股動脈假性動脈瘤的3個獨立危險因素[7]。本組大多數(shù)患者為男性，與上述結(jié)論不符，可能是本組病例數(shù)較少的緣故。本組大部分病例（n=4）為股動脈穿刺后形成的股動脈假性動脈瘤，與上述研究結(jié)論基本符合[7]。

圖1 ～4 同一病例。圖1 為橫斷面增強圖像，見右側(cè)腹股溝區(qū)域類圓形腫塊。圖2 為MPR 圖像，見股動脈近段一類圓形明顯強化的腫塊，周圍圍繞以低密度環(huán)，并可見細(xì)蒂與股動脈相連。圖3 為彩色多普勒超聲圖像，見類圓形混雜回聲腫塊。圖4 為HE 染色切片，見股動脈破裂處血栓形成。Figure 1～4. The same patient. Figure 1: An axial enhanced image showed oval mass in the right inguinal region. Figure 2: Multiplanar reformation image showed a markedly enhanced mass in the proximal segment of the femoral artery associated with adjacent hypodensity and thin pedicle connecting with the femoral artery. Figure 3: Color Doppler ultrasound image showed oval mass with heterogeneous echo. Figure 4: HE staining section showed thrombosis at the rupture site of the femoral artery.

多種影像學(xué)技術(shù)均可用于股動脈假性動脈瘤的診斷，有各自的優(yōu)劣勢。彩色多普勒超聲是集診斷與治療為一體的技術(shù)，但對于復(fù)雜病例，超聲難以提示假性動脈瘤的起源部位以及瘤頸的詳細(xì)信息；也不能提供給臨床醫(yī)師足夠的三維結(jié)構(gòu)信息，而且其診斷受操作者的操作水平所限[8]。DSA被認(rèn)為是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行動脈瘤介入治療也是一部分具有適應(yīng)證患者的很好選擇，但因其屬于有創(chuàng)性檢查且操作復(fù)雜，價格較昂貴，使其在股動脈假性動脈瘤診斷中的應(yīng)用受到一定限制[9]。對比增強的MRA也能清晰顯示假性動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、與載瘤血管的關(guān)系及側(cè)支循環(huán)血管建立情況，突出病變的三維解剖關(guān)系[10]；但整個下肢MRA檢查耗時，不能作為假性動脈瘤患者首選的檢查方法。多層螺旋CT目前已經(jīng)非常普及，下肢CTA已經(jīng)作為一種常規(guī)檢查技術(shù)用于下肢血管性病變的診斷與治療隨訪中，較其他檢查方法有明顯的優(yōu)勢[9]。股動脈假性動脈瘤在CTA上多表現(xiàn)為受累動脈鄰近類圓形大小不一的團(tuán)塊，多通過細(xì)蒂與母動脈相連，增強后顯示有血流溝通區(qū)明顯強化，而血栓部分不強化。多層螺旋CT在診斷股動脈假性動脈瘤中的優(yōu)勢不僅在于確立診斷，顯示病變的位置、形態(tài)和大小，更能通過三維重組方式提供更精確的瘤頸的位置及形態(tài)學(xué)信息，為臨床進(jìn)一步選擇合適的治療方法提供了依據(jù)。Tse等[5]報道了1例CTA證實的股動脈假性動脈瘤，其顯示動脈瘤的瘤頸為臨床壓迫瘤頸部位提供了重要信息，壓迫20min后再次行CTA時顯示假性動脈瘤已經(jīng)閉塞，該患者次日即可出院。該病例提示CTA在復(fù)雜的股動脈假性動脈瘤的診斷和介入治療中有一定的意義。本組7例股動脈假性動脈瘤，CTA準(zhǔn)確顯示假性動脈瘤的起源部位，對瘤頸的顯示也比較滿意，其中6例動脈瘤為窄徑動脈瘤，1例為寬徑動脈瘤。這些信息為臨床進(jìn)一步治療提供了重要依據(jù)。

總之，本研究結(jié)果提示CTA能確立股動脈假性動脈瘤的診斷，提供其位置、起源、大小以及瘤頸等信息，對于臨床處理決策有一定幫助。

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