產(chǎn)鉗助產(chǎn)31臨床分析

劉 穎珺

（河南省開封市婦幼保健院臨產(chǎn)室，河南 開封 475000）

剖宮產(chǎn)率在近年來呈不斷上升的趨勢，有關(guān)其對新生兒造成不良影響的嚴重并發(fā)癥常有報道[1]，新生兒窒息率、圍生兒發(fā)病率和病死率并未減少，濕肺的發(fā)生率也高于陰道產(chǎn)兒[2]，故產(chǎn)科醫(yī)師必需要掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，嫻熟的產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)方法和技巧對解決頭位難產(chǎn)有重要的意義，其作用機制為通過產(chǎn)鉗牽拉胎頭助胎兒娩出，特定的情況下使用可取得最佳的效果，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。選擇2009年1月至2010年2月開封市婦幼保健院產(chǎn)科行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)的孕婦31例，對其臨床應(yīng)用資料及體會進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，年齡19～36歲，平均25.8歲，平均孕周為39.5周，其中15例為出口產(chǎn)鉗，13例為低位產(chǎn)鉗，3例為中位產(chǎn)鉗；其中5例持續(xù)性枕橫位、枕后位，17例胎兒窘迫為助產(chǎn)指征，11例第二產(chǎn)程延長，3例為疤痕子宮、妊娠合并心臟病。

1.2 臨床診斷

①持續(xù)性枕橫位、枕后位：胎頭枕骨在分娩后期仍停留在母體骨盆的側(cè)方或后方，第二產(chǎn)程出現(xiàn)延長。②胎兒窘迫：胎心異常，＜120次/分，＞160次/分，或同時伴有羊水出現(xiàn)Ⅲ度糞染。③第二產(chǎn)程延長：經(jīng)口開全（初產(chǎn)婦1h40min，經(jīng)產(chǎn)婦50min）后，胎頭下降停滯，在短時間內(nèi)評估無法自行分娩。

1.3 方法

囑孕婦對膀胱進行排空，宮口開全、陰道內(nèi)診查為頭頂先露、胎膜已破，頭盆無明顯不對稱，在阻滯麻醉會陰部位后進行大側(cè)切，依據(jù)胎兒耳廓的位置對胎方位進行判斷，應(yīng)徒手把胎頭轉(zhuǎn)為枕前位，枕后位胎頭不用旋轉(zhuǎn)，把產(chǎn)鉗左、右葉分別應(yīng)用，在順利吻合后進行輕度牽引，后向外、向下合成用力，牽引軸在胎兒枕骨從恥骨聯(lián)合下緣滑出是開始向上，為減少會陰張力，應(yīng)將產(chǎn)鉗在胎頭完全娩出前卸下。若為枕后位，需加大會陰切口，初始向外水平位牽拉，鉗柄在前額或鼻根部達恥骨聯(lián)合下緣時稍抬高，從會陰部緩慢把枕骨娩出，后略向下行牽拉，娩出面部。在娩出胎盤后，應(yīng)對陰道、宮頸及子宮進行詳細檢查，并檢查新生兒有無頭皮血腫、顱骨骨折、面神經(jīng)癱、擦傷和撕裂傷，一般在48h后產(chǎn)鉗壓跡消失。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)鉗助產(chǎn)對母體的損傷

見表1。

2.2 母嬰并發(fā)癥

新生兒頭面部擦傷3例、頭皮血腫5例、窒息1例、死亡0例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈后出院。

3 討 論

3.1 產(chǎn)鉗助產(chǎn)應(yīng)用概況

由于社會和媒體在近年來的輿論導(dǎo)向不斷增強，患者法律意識水平也在不斷提高，加之產(chǎn)科存在高風(fēng)險的狀況，使醫(yī)師為了避免因使用產(chǎn)鉗導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷、軟產(chǎn)道裂傷引起醫(yī)療糾紛，在分娩方式的選擇上受到了影響，本次研究表明，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)仍起到了重要的作用，對符合陰道助產(chǎn)適應(yīng)證，胎頭已至低位，孕婦不宜行剖宮產(chǎn)術(shù)時，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)對母兒有利，可迅速把胎兒娩出。另一方面，剖宮產(chǎn)術(shù)中若是胎頭位置較低的情況，對子宮的下段有較大損害，有報道稱子宮動脈上行支在剖宮產(chǎn)術(shù)中受到損傷，以及輸尿管在剖宮產(chǎn)術(shù)后縫扎止血時受到損傷。故對產(chǎn)鉗助產(chǎn)及時正確的應(yīng)用，有利于母兒安全。

3.2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)主要原因

行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的首要原因是胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，其次為宮縮乏力、持續(xù)性枕橫位、枕后位、第二產(chǎn)程延長。助產(chǎn)者因產(chǎn)鉗助產(chǎn)的緊急情況會忽略對頭盆不稱的檢查，導(dǎo)致胎兒受到嚴重的損傷。針對持續(xù)性枕橫位、枕后位的異常胎位情況，相關(guān)報道稱，枕后位更易處理，若胎兒不能轉(zhuǎn)成枕前位，可就枕后位接出，因枕橫位較難處理，易造成損傷和死亡[4]，在陰道檢查時，應(yīng)對兩種異常胎位做出正確檢查，是產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。

表1 產(chǎn)鉗對母體的損傷[例（%）]

3.3 產(chǎn)鉗助產(chǎn)應(yīng)用方法及技巧

產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)的正確應(yīng)用，對挽救母嬰的生命最有重要的意義，助產(chǎn)士要對產(chǎn)程的進展情況做好密切觀察，若第一產(chǎn)程時間＞8h，宮縮出現(xiàn)原發(fā)性乏力，為使陰道助產(chǎn)的難度減少和避免，應(yīng)立即做出處理。對頭位難產(chǎn)要特別重視，對每位臨產(chǎn)的孕婦做好頭位和評分和頭盆評分[3]。若先露下降出現(xiàn)受阻或?qū)m口開大延緩，為避免第二產(chǎn)程出現(xiàn)被動局面，應(yīng)及時合理的進行干預(yù)。進入第二產(chǎn)程后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開全30min，初產(chǎn)婦宮口開全1h，胎頭撥露30min無進展，應(yīng)立即采取措施處理，在效果不明顯時，可做陰道助產(chǎn)的準備，在決定行側(cè)切前，應(yīng)對陰道是否能助產(chǎn)做好判斷，可行陰道內(nèi)檢查，以對囟門或耳背觸摸為主。操作時應(yīng)注意：①對適應(yīng)證進行觀察掌握；②針對胎頭位置和大小來選擇不同類型的產(chǎn)鉗；③后囟應(yīng)在產(chǎn)鉗吻合后應(yīng)位于桿間中部桿平面以上1cm處，胎頭確保為俯屈狀，胎頭與產(chǎn)鉗鎖扣處間隙應(yīng)不能超過1指尖，不然胎兒面頰部會因產(chǎn)鉗葉片插入位置不夠深而造成損傷；④牽拉應(yīng)持續(xù)用力，遵循方向依骨盆車軸的方向進行；⑤為減少會陰張力，在娩出胎頭前應(yīng)對產(chǎn)鉗進行卸除；⑥術(shù)中應(yīng)與助產(chǎn)士配合默契，對會陰做好保護。

3.4 產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)對母兒的影響

產(chǎn)鉗助產(chǎn)在排除頭盆不稱后，許多報道稱是安全的。其失敗的原因與骨盆大小、放置產(chǎn)鉗時胎先露的高低、操作人員的技術(shù)嫻熟程度有著直接的關(guān)聯(lián)。母體易造成產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷及產(chǎn)褥感染。軟產(chǎn)道的損傷與胎方位、胎先露高低、母體骨盆形態(tài)和胎兒大小有關(guān)。胎兒常發(fā)生的損傷是頭皮損傷、顱內(nèi)出血、顱骨骨折和頭顱血腫[5]。當(dāng)胎頭的位置為異常情況時，胎兒因在產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)鉗未正確放置而受到損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、顱骨骨折、眼眶骨折、面神經(jīng)癱瘓、聽神經(jīng)受損。若胎頭過大和胎頭位置較高，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)易使胎兒小腦幕和大腦鐮撕裂，顱骨骨折或胎頭血管撕裂。故對產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征正確掌握，熟練的掌握助產(chǎn)技術(shù)，對母兒的安全可起到有利作用。

總之，目前在在剖宮產(chǎn)率日趨增高的情況下，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對陰道助產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證重視和掌握，重新評價其在產(chǎn)科中的應(yīng)用地位，產(chǎn)鉗助產(chǎn)具有操作簡單、對母嬰有利、在術(shù)后可較快恢復(fù)的優(yōu)點，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了母嬰結(jié)局。

[1]王志祥,樂杰.剖宮產(chǎn)對新生兒影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(1):13.

[2]劉相蓉.頭位難產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)100例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(10):1374.

[3]李瑾,石紫云,黃劍峰.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)38例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(10):1334.

[4]劉本文,沈宏偉,李大慈.產(chǎn)鉗術(shù)失敗8例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1996,12(3):179.

[5]許永敏,李晏,張穎.產(chǎn)鉗術(shù)中避免意外和困難的方法及操作的處[J].中國初級衛(wèi)生保健,2000,14(6):44.