腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血42例療效觀察

陳 兵

（岳陽(yáng)市三醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)的急性腦血管病，指腦底部或腦表面的軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病，也稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，起病急驟，癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高，其救治原則是：防止繼續(xù)出血和再發(fā)出血，緩解腦血管痙攣，防止腦積水[1]。岳陽(yáng)市三人民醫(yī)院2005年1月至2010年6月收治的73例SAH患者其中42例采用腦脊液置換術(shù)配合藥物治療，取得了良好療果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

73例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，男49例，女24例；年齡32～66歲，平均42歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)頭顱CT和腰穿證實(shí)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。②均符《神經(jīng)病學(xué)》[2]關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③排除已有呼吸、循環(huán)衰竭或合并嚴(yán)重心腎疾病及有不明顯凝血功能障礙者。按患者及家屬是否同意行腦脊液置換術(shù)分組，同意此療法的為治療組共42例，男28例，女14例，年齡35～66歲，平均45歲。同意常規(guī)治療的為對(duì)照組共31例，男23例，女8例，年齡33～65歲，平均43歲。腰穿腦脊液血性者70例，腦膜刺激征陽(yáng)性者68例，頭痛者45例，嗜睡、昏睡16例，偏癱者12例。兩組患者一般情況無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

全部患者入院后立即絕對(duì)臥床休息，實(shí)施心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，均給予脫水降顱壓、解除腦血管痙攣、防治感染、止痛鎮(zhèn)靜、止血、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防及處理并發(fā)癥等常規(guī)治療。 治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行腦脊液置換術(shù)，術(shù)前1h給予甘露醇（20%）125～250mL或呋塞米20～40mg靜脈快速滴注脫水，控制顱壓治療。腰穿嚴(yán)格無(wú)菌操作，成功腰穿后測(cè)腦脊液初壓，緩慢放出血性腦脊液5～10mL，再以1～2mL/min的速度等量注入生理鹽水；留置5min口緩慢重復(fù)上述操作2～3次，置換腦脊液20～25mL，最后一次注入生理鹽水5mL，加地塞米松5mg，使腦脊液總量減少5～10mL，最后測(cè)腦脊液壓力（終壓）。置換次數(shù)及每次放出腦脊液的量根據(jù)患者的癥狀、體征、腦脊液性狀、顱內(nèi)壓而定，整個(gè)過(guò)程動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓動(dòng)態(tài)變化。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征消失，顱內(nèi)壓正常，腦脊液基本正常，并發(fā)癥消失。好轉(zhuǎn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征減輕，顱內(nèi)壓、腦脊液基本正常，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)變化或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS l3.0軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組與對(duì)照組患者體征的改變情況

治療組患者在頭痛緩解時(shí)間、腦脊液變清時(shí)間、頭顱CT高密度影消失時(shí)間以及住院時(shí)間方面均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組病例治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況

比較兩組在治療期間不同程度出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療組各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療有效例數(shù)比較

表1 治療組與對(duì)照組患者體征的改變情況比較

表2 兩組患者再出血、腦血管痙攣及腦積水發(fā)生情況（%）

兩組患者總有效率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療有效例數(shù)比較 例（%）

3 結(jié) 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）屬出血性腦血管病，其起病急、癥狀重、并發(fā)癥多、病死率高，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)的急性腦血管病，臨床上出現(xiàn)頭痛、嘔吐腦膜刺激征及血性腦脊液。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，頭痛是最常見(jiàn)、最突出的癥狀。其早期的危害主要是：出血的占位壓迫和機(jī)械牽拉、顱內(nèi)高壓，腦血管痙攣和腦脊液循環(huán)障礙。出血導(dǎo)致梗阻性腦積水及惡性顱內(nèi)壓增高，腦深部結(jié)構(gòu)被累及破壞，影響丘腦下部及植物神經(jīng)中樞，可引起多臟器功能損害及中樞性高熱，生命體征變化，特別是對(duì)下丘腦及腦干產(chǎn)生壓迫和刺激，從而引起高熱及循環(huán)衰竭，甚至導(dǎo)致腦疝形成[3]。經(jīng)過(guò)多年無(wú)數(shù)學(xué)者的努力探討，神經(jīng)內(nèi)科臨床普通藥物治療對(duì)清除積血無(wú)直接作用，開(kāi)顱手術(shù)對(duì)部分病例能起到根除病因及緩解顱壓的作用，但亦難以清除積血，療效仍不甚滿(mǎn)意。

采用腦脊液置換法治療SAH，治療組中頭痛與頸強(qiáng)持續(xù)時(shí)間、意識(shí)障礙癥狀及在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死這SAH三大并發(fā)癥中，與對(duì)照組相比較均有顯著的差異P＜0.05。這與腦脊液置換一方面可置換出血性腦脊液，減少5-羥色胺、內(nèi)皮索、緩激肽等多種活性物質(zhì)的釋放，從而減少腦血管痙攣的發(fā)生及降低顱內(nèi)壓；另外可使顱內(nèi)壓保持相對(duì)穩(wěn)定又稀釋含血腦脊液，從而減輕對(duì)腦膜的刺激，緩解疼痛癥狀；還有利于改善腦脊液循環(huán)，并減少血性腦脊液吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水的可能，同時(shí)對(duì)減少蛛網(wǎng)膜粘連有一定作用[4]。兩組患者有效率和顯效率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01。因而腦脊液置換術(shù)治療SAH，操作簡(jiǎn)單易行、安全，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:126-154.

[2]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1321-1836.

[3]劉鳴.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:175-179.

[4]馮世瑾.25例蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診原因分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009:30(14): 1710-1712.